宠物诊疗机构规范化管理制度(DOC 30)(11)

家具

附件2：

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式

╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）

动物诊疗基本信息表

主人姓名： 宠物名字： 病历（案）号： 地 址： 邮 编： 电 话： 手机： E-mail： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色： 出生日期： 既往病史： 曾经就诊医院：

□雌性 □绝育 绝育手术日期：□雄性□ 去势 去势手术日期：

一般性记录

宠物来源：□繁殖场 □宠物商店

□动物主人 动物接受领养时的年龄：

生活环境及方式：□平房 □楼房 □经常到公园散步 □每天运动

生活环境是否有过改变：

行为

□平静 □友好 □紧张 □好斗 □经常损坏家中物品 最近行为举止的变化：

营养状况

饮水情况：□正常 □增加 □减少

宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品 商品性宠物食品的品牌为： 采食频率：□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食

盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它（请详细说明） 动物食品的变动情况：

繁殖情况

雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期： 前次怀孕时间：

雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显 上次接种疫苗时间： 年 月 日

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