围手术期管理制度

围 手 术 期 管 理 制 度

围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地规范医疗行为，规避医疗风险，是保障医疗安全的重要手段。 本制度所指的手术是外科手术。

一、术前管理

1、经治医师必须通过对患者的评估，全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2、经治医师必须请科主任或上级医师查房，共同讨论决定患者是否具备手术适应症，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医师手术权限安排手术。

3、麻醉科根据各科室前一天上报的手术通知单统一合理安排手术，遵循先无菌后有菌、先急诊后择期的原则，手术排完后及时通知科室以便做好准备。

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4、各科室择期手术术前检查常规项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、离子、凝血四项、传染病四项、胸片（胸透）、心电图、硬膜外麻醉的照腰椎片。上述为各科择期手术术前常规检查项目，实际工作中可根据患者的年龄、病种、病情等具体情况增加检查项目。择期手术病历要求：入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、术前讨论。

5、急诊手术术前检查血常规、凝血四项、心电图。肝功能、肾功、传染病四项等必须在术前留取血样备送检。急诊手术病历要求：首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结。

特急手术是指患者大出血、重度创伤等严重危及生命，需争分夺秒进行手术治疗抢救的，这种情况需开放急诊绿色通道，急诊检查应在检查通知单上标记“急诊手术”或电话通知相关科室，相关科室应第一时间给予检查，并以最短时间出具检查结果，必要时电话通知检查结果。

特急手术术前检查血常规、血型、心电图;凝血四项可在麻醉后手术开始前将检验结果送至手术室；肝功能、肾功、传染病四项等必须在术前留取血样备送检。病历要求：术前必须有首次病程记录。 6、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，甲类手术：由科主任审批，首次开展的甲类手术和特殊病例手术须填写《特殊手术申报表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。开展重大新手术以及探索性（科研性）手术项目，需全院讨论，并经医院医学伦理委员会评审后方能在医院实

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施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报有关部门批复。部分甲类手术、估计效果不佳手术及特殊患者手术均应办理公证。

7、手术前手术医师、麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或其授权代理人签字。如遇紧急情况或急救患者不能签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。术前谈话内容要真实、客观、通俗、易懂并与患者及家属共同完成知情同意书签字。

8、手术通知单应由经治医师统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，手术通知单既是手术安排形式又是手术审批形式必须由科主任签字。特殊原因如科主任请假等，医务科（科主任）授权相应人员签字。如术中所需要特殊仪器设备用物应在手术通知单上注明，麻手科根据手术情况做好手术准备，特殊情况应及时通知手术医师，不能因手术前准备不足导致手术时间延长而影响手术质量。

9、乙类以上手术、新开展的手术项目、科研项目、病情较重者需有术前讨论记录。

10、手术切除组织必须送病理检查，不能主观臆断，以免误诊，术中如需做冰冻病理检查者，应在手术前一天到病理科履行术中冰冻知情同意签字。

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11、手术前由外科医师填写手术病理检查申请单随病历带到手术室，如果术中手术切取标本范围发生改变的，手术结束时应补充完整病理申请单内容。手术结束后手术病理申请单留在手术室。

12、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

13、择期手术，手术通知单需在手术前一天11∶30前送至手术室，急诊手术需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并在手术通知单的右上角标明“急”字， 参加手术的医师要遵守手术室的具体安排时间准时参加手术。

14、麻醉医师必须根据患者的全身状况进行麻醉前的评估（ASA风险评估）确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，同时了解术前准备情况，如发现准备不充分麻醉医师有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见，必要时经科内讨论制定麻醉计划。

15、手术医嘱下达时表示患者已具备手术指征，手术治疗方案开始启动，手术当日，手术室护士到病房与病房护士核对患者后，带病历将患者接往手术室，手术室巡回护士核对患者后方可推入手术间。

16、手术室护士应在病房或准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者物品（衣物、饰品等）、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

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17、为了防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，凡涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。

二、术中管理

1、手术医师须在患者入手术室20分钟之内进入手术室，手术医师进手术室后必须遵守手术室管理规章制度，并协同麻醉医师、手术室护士共同确认手术患者姓名、手术部位等并认真填写《手术安全核查表》及《手术风险评估表》。

2、为了保证手术安全和手术质量，降低手术风险，预防医疗事故发生，根据《手术分级管理规定》手术医师的第一助手在乙类及乙类以上手术最低为手术医师的下一级医师，乙类以下手术为住院医师或医师，任何在病房手术室的手术必须两名以上医师共同完成，任何医师不得独立完成手术。

3、手术间内凡参加手术工作的人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

4、介入科要严格按照操作规程使用机器，严禁违章操作，临床医师操作机器时必须在介入科技师指导下进行。

5、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，并请上级医师进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由手术医师与患者家属谈话，征得家属同意并签字后方可施行，如有特殊情况上报医务科。

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