A06165 编号： 报告日期：20XX年X月X日 一、以下由向非居民发包工程作业或劳务项目的境内机构和个人填写 1．发包方或劳务受让方情况 名称（公章）：XX市XX公司 纳税人识别号：9144XXXXXXXXXXXXXX 公章 境内机构和个人发包工程作业或劳务项目报告表 联系人： XXX 电话：13XXXXXXXXX 传真：XXXXXXXX 名称：XX市XX公司 地址：XX市XX区（县、镇）XX路XX号 开户银行名称：XX银行XX支行 账号：XXXXXXXXX 联系人：XXX 电话：13XXXXXXXXX 传真：XXXXXXXX 代理人名称： 联系人：XXX 电话： 传真：XXXXXXXX 项目名称：XXXXXXXXX 项目类型：（据实勾选） □承包工程 □修理修配 □交通运输 □仓储租赁 □咨询经纪□设计 □文化体育 □技术服务 □教育培训 □娱乐 □旅游 □其他（请注明： ） 合同名称： XXXXXX 合同字号：XXXXXX 2．承包商或提供劳务方（“非居民”）情况 3．合同情况 作业或劳务地点：XXXXXX 合同期限：20XX年X月X日 合同金额：XXX.XX 分包商名称： XXXXXX 分包工程项目：XXXXXX 分包金额：XXX.XX 合同字号：XXXXX 在华作业或劳务人数：XX 签订合同日期：20XX年X月X日 付款次数：XX次 转包商名称：XXXXXX 转包金额：XXX.XX 合同字号：XXXXX 合同分包或转包情况，如有，填明细。（多项分包或转包，可另附明细） 4．非居民是否已在项目所在地办理税务登记（据实勾选） □是——发包方或劳务受让方提交非居民办理的税务登记证复印件 □否——发包方或劳务受让方提交（中文）合同资料、协议资料复印件 5．非居民是否委托境内代理人履行纳税义务（据实勾选） □是——提交非居民税务代理委托书复印件 □否 6.非居民是否对有关事项做出书面说明（据实勾选） □是——提交非居民做出的书面说明 □否 二、以下由税务机关填写 受理人： 税务机关（盖章） 联系电话： 年 月 日 年 月 日 注：1.在符合情形的□内打“√”。
2.本表一式两份，一份退给发包方或劳务受让方，一份由税务机关留存归档。
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