压疮护理指引 - 图文

压疮护理指引

<压疮定义>：

皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。

<压疮发生的危险因素>：

压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。 <压疮高危人群>：

脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。 <压疮分期>： Ⅰ期：

皮肤的完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易观察到明显的红斑表现。 Ⅱ期：

表皮和部分真皮缺损，表现未完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶布撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落项鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。 Ⅲ期：

全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是 Ⅲ期，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

Ⅳ期：

全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。

可疑深部组织损伤期压疮：

由于压力和/剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，如紫色，褐红色。充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些损伤区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。 不可分期阶段：

缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

Braden压疮风险评估量表

项目 感知 机体对压力所引起不适感的1.完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1.持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 活动能力 躯体活动的能力 1.卧床不起 限制在床上。 2.局限于轮椅活动 行动能力严重受限或没有行走能力。 3.可偶尔步行 白天在帮助或无需帮助情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 移动能力 改变/控制躯体位1.完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变2.严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 营养 平常的食物摄入模式 1.重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。 摩擦力和剪切力 1. 有此问题 移动时需要中到大量的帮助，不能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2.营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 2.有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 Braden Scale总分23分，15~18分为低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≤9分为极高危。 3.营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 3.无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上保持良好的位置。 4.营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 3.轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4.不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 评分 2.大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 2.经常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。 3.轻度受限 对其讲话有反应，但不适所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 3.偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 4.很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 4.经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。 4.没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 反应能力 限。 置的能力 动。

压疮分期 可疑深部 组织损伤

解剖图例 图 例 局 部 处 理 （1）谨慎处理，不能被表象所迷惑； （2）严禁快速强烈的清创； （3）可用赛肤润涂抹或泡沫敷料保护； （4）密切观察。 I期 涂抹赛肤润，4-6次/天； 如皮肤弹性良好，可选择水胶体敷料保护。 更换间隔：7-10天或自然脱落 II期 创面渗液少：清洗后贴水胶敷料安普贴。 创面渗液多：清洗后藻酸盐敷料+水胶敷料或直接贴泡沫敷料吸收渗液。 更换间隔：3-5天 水泡处理： （1）小水泡：注意保护，直接水胶体外贴； （2）大水泡：无菌抽出泡液，早期保留泡皮，再用水胶体外贴 III期 IV期 黑色期：机械清创或外科清创或水凝胶自溶性清创后充分引流（藻酸盐或脂质水 胶体），外用高吸收性敷料等； 更换间隔：1-2天 黄色期：机械清创或水凝胶自溶性清创，藻酸盐敷 料+泡沫敷料或水胶体或纱布均可； 更换间隔：2-3天 红色期：水胶体膏剂+泡沫敷料外敷，或直接外贴水胶体安普贴。 更换间隔：3-5天 窦道（潜行）： （1）渗液多时选藻酸盐填充条+纱布； （2）渗液少时可用水胶体膏剂（安普贴膏）+泡沫敷料外敷； （3）可选择简易负压持续引流控制渗液，促进愈合

不可分期 1、经常评估患者，向家属做宣教，使其主动参与护理； 2、减压护理： （1）气垫床、水垫、绵垫、软枕、翻身垫； （2）定时翻身，间歇解除局部压力是护理关键。掌握翻身技巧，勿拖、拉、拽等。 综合处理 （3）加强营养，改善全身状况。 何时需要更换治疗方案？ 1、伤口在2-4周内无明显改善迹象； 2、伤口出现感染迹象； 3、治疗方案执行有困难。 1、严格遵守无菌操作原则； 局部处理 注意事项 2、清洗液可选用生理盐水涡流式冲洗，不提倡过多使用消毒液（感染伤口除外）； 3、如怀疑伤口感染，不要使用密闭性湿性愈合敷料； 4、III、IV期压疮要请烧伤科医生会诊后再做处理，经常与主管医生沟通伤口情况。 5、当水胶体安普贴开始吸收伤口渗液时, 覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色, 伤口发白,属于正常现象, 可继续使用。 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估病人。 2.对活动能力受限或长期卧床的患者，定期变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.侧卧位时尽量选择30°侧卧位。 4.除非病情需要，应避免长时间摇高床头30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。 压疮的预防 5.保持患者皮肤清洁清洁无汗液，衣服和床单位清洁、无皱褶。 6.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 7.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 8.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 9.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 清创、控制感染是基本原则； 清创前要考虑患者全身状况，并需要家属知情同意；；但在足部稳定的干痂应 予以保留。 伤口愈合评估表

项目 压疮面积 长×宽（cm2） 0 0 0 无渗出 0 闭合 1 ＜0.3 6 3.1-4.0 1 少量渗出 1 上皮组织 2 0.3-0.6 7 4.1-8.0 2 中量渗出 2 肉芽组织 评分 3 0.7-1.0 8 8.1-12.0 3 大量渗出 3 腐肉 4 1.1-2.0 9 12.1-24.0 4 坏死组织 5 2.1-3.0 10 ＞24 得分 渗出量 创面组织类型 创面组织类型：

4分-坏死组织：黑色、棕色、棕褐色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分-腐肉：黄色或白色组织以条索或者浓厚结块粘附在伤口床，也可以是粘液蛋白 2分-肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得颗粒状表面。

1分-上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或者光泽组织在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分-闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。

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