急危重病人的监护

急危重病人的监护

一、急危重症监护病房(EICU)

（一）EICU的概念：隶属于急诊科或单独建制的以收治急诊危重病人为主要任务的加强监护救治单元。包括四个要素：急性危重症病人，受过专门训练和富于经验的医护技（术）人员，完备的监测和救治设施、设备，严格的科学管理。

（二）EICU的收治范围：病情急、危、重但经过加强救治后有可能好转或痊愈者。具体包括：

1、CPCR后仍需呼吸循环支持且不宜转运的病人。

2、难以收入专科ICU的急性危重病人（原因：诊断未明，无床位，无住院押金或家属不愿意）。

3、需要短时间监护、治疗的急危病人。

（三）EICU的任务：通过连续地多系统功能监测，掌握病情，利于诊断和疗效判定；通过加强治疗（支持治疗和特异性治疗）提高疗效。

（四）急危重病人的病情评价

1、目的：掌握病情，指导治疗，判断疗效，预测转归，便于研究。

2、方法：

（1）急性生理和慢性健康评估系统（acute physiology and chronic health evaluation , APACHE）.

(2)死亡率预测模型(mortality prediction model ,MPM).

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(五)EICU的基本设施和设备

供氧系统，负压吸引系统，空气消毒系统；多功能监护仪，除颤器，临时心脏起搏器，心排血量测定装置；呼吸机，血气分析仪；洗胃机，血液净化装置；输液泵，微量泵；B超机，床旁X线机等。

二、心血管功能监测 （一）ECG监测 1、心率：例

心动过速：心功能不全？循环血量不足？高代谢状态？ 心动过缓：严重缺氧？颅内压增高？甲状腺功能减退？ 2、心律失常：

致命性心律失常：室速，室颤，室扑；频发、多形、成对、R onT的室早；病窦，窦停，高度AVB，新发CLBBB等。

（二）血流动力学监测 1、动脉血压（SBP,DBP,MAP） MAP－CVP＝CO×SVR

间接测压（袖带测压）：方便，但其数值受血管舒缩状态的影响。 直接测压（从非优利手桡动脉等插入）：准确，但易诱发动脉痉挛、局部血肿和感染。

2、中心静脉压（CVP）

CVP相当于右心房压和右心室舒张压。在无心肺疾病时，肺动脉楔压(PWP)＝CVP＋6 mmHg.

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临床意义：

（1）用于右心衰竭、右室梗塞、三尖瓣关闭不全和心包填塞病人的监测。

（2）监测低血容量患者的扩容治疗。 中心静脉压 血压 提示意义 降低 降低 有效血容量不足 升高 降低 心功能不全 升高 正常 容量负荷过重

进行性升高 进行性降低 严重心功能不全或心包压塞 3、气囊漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测 （1）监测方法：

一管四腔：①腔1通导管顶端，用来测量肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)；②腔2开口于距顶端30cm的管侧，当导管顶端孔抵肺动脉时，此口位于右心房，可同时记录PAP和右心房压(RAP)，亦经此孔注入冰盐水；③腔3与顶端小气囊相连，充气后使导管顺血流抵肺动脉；④腔4为实心部分，与距导管顶端4cm的侧孔内的微小热敏电阻相连，用来测定肺动脉血温。当从腔2注入冰盐水时，腔4感知血温，计算机上显示心排血量(CO).

(2)主要参数

测定参数：PAP,PCWP,CO.

推算参数：心脏指数(CI)＝CO/BSA（体表面积）

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BSA(m2)＝0.0061×身长(cm)＋0.0128×体重(kg)－0.1529 （ Stevenson公式） 心搏出量(SV)＝CO/HR 心搏指数(SVI)＝SV/BSA

外周血管阻力(SVR or TPR)＝(MAP－CVP)×80/CO 肺血管阻力(PVR)＝(PAP－PCWP)×80/CO (3)临床意义举例

①休克：MAP↓↓,SVR↑,PCWP↓,CI↓→循环血量不足。（扩容） MAP正常低值, SVR↑↑, PCWP↓,CI↓↓→循环血量不

足,外周阻力过高。（扩容，扩血管）

②AMI:PCWP↑,CI↓↓,BP↓↓→泵衰竭 PCWP↓，CI↓，BP↓→容量不足 三、呼吸功能监测 （一）一般项目

1、临床观察：呼吸频率和节律，胸廓运动的变化，皮肤的颜色、 湿度和温度，意识状态，血压、心率和尿量。

2、胸部X线：气管插管或气管切开管的位置，中心静脉导管、 肺动脉导管的评价，肺部病变的演变，有无肺不张和机械通气的 其他并发症（如气胸等）。

3、水、电解质和酸碱平衡的监测。 4、营养状态的监测。

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（二）机械通气时的监测

1、气管插管和气管切开的监护，气囊压力和气囊容量的测定。 2、吸入氧浓度，气道的温度和湿度。 3、通气量的监测 4、通气有关压力的测定。 （三）肺容量监测

1、静态肺容量：潮气量(VT)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、 残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量（FRC)、 肺总量 (TLC).

2、动态肺容量：分钟通气量(MV)、肺泡通气量(VA)、用力肺活 量 (FVC)、用力肺活量占预计值百分比 (FVC%)、第一秒最大呼 出率 (FEV1.0 %)、最大呼气中期流速 (MMEF)、最大通气量 (MVV)、 通气储备等。 （四）力学监测 1、气道压力。 2、气道阻力。 3、胸肺顺应性。 （五）通气效应监测 1、动脉血气分析

（1）动脉血氧分压 (PaO2)

（2）肺泡气–动脉血氧分压差 (P(A－ a)O2)或氧合指数 PAO2 = PIO2 - PACO2/R

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PIO2为吸入气氧分压，等于（大气压–水蒸气压）×FiO2(即吸入 气氧浓度，用分数表示）；PACO2为肺泡气CO2分压，等于PaCO2；R为呼吸商，一般为0.8。

氧合指数〔PaO2(mmHg)/ FiO2〕:正常值为400～500，在ALL时≦300，ARDS时≦200。

（3）动脉血氧饱和度 (SaO2) SaO2 (%) PaO2 (mmHg)

50 90 91 99

27 57 60 159

(4)动脉血氧含量 (CaO2) （5）动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) (6)碳酸氢 (HCO3-) (7)剩余碱 (BE) (8)pH值

2、脉搏血氧饱和度(SpO2)监测

SpO2与SaO2的相关系数为0.90～0.98。可连续实时监测且简单易行，但局部的皮肤颜色、皮肤角化层厚度、末梢灌注状态均可影响测定结果。

3、经皮PaO2、PaCO2的测定。4、潮气末CO2的监测。

李尚林 2007年9月（2010年12月修订）

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