摘要：目的：探讨改良Karlsson术治疗踝关节外侧副韧带慢性损伤的有效性及安全性。方法：2016年6月-2019年6月收治踝关节外侧副韧带慢性损伤患者18例，应用改良Karlsson术结合踝关节镜清理治疗。结果：18例患者切口愈合良好，未出现切口并发症；无1例患者出现锚钉骨道骨折、下肢深静脉血栓等；1例患者再次出现踝关节扭伤，予以石膏固定后痊愈。所有患者最后1次随访时，前抽屉试验及距骨倾斜试验均为阴性。本组病例术后距骨倾斜角减少平均(2.9±0.4)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。距骨前移量减少为平均(2.7±1.7)mm，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；最后1次随访时，AOFAS评分比术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。18例患者术后优10例，良5例，一般2例，差1例，优良率为83.3%。结论：改良Karlsson术治疗踝关节外侧副韧带慢性损伤疗效确切，安全性好，如有条件术中可同期进行踝关节镜检查，以进一步明确损伤细节、提高疗效。
关键词：解剖修复 Karlsson术 踝关节外侧副韧带慢性损伤
踝关节扭伤通常是由于踝关节内翻应力引起，是运动爱好者最常见的运动损伤之一，男性比女性高发。踝关节扭伤常导致外侧副韧带损伤或断裂(距腓前韧带和/或跟腓韧带)，若漏诊或延误治疗，将引起韧带松弛或愈合不良，最后形成慢性踝关节不稳(CAI)，表现为多次反复扭伤、踝关节肿胀、不稳及慢性疼痛等，长此以往则最终引起软骨损伤、踝关节骨性关节炎[1]。
2016年6月-2019年6月收治踝关节外侧副韧带慢性损伤患者18例，男8例，女10例；年龄22～35岁，平均(28.4±5.7)岁；左踝11例，右踝7例。患者有明确踝关节内翻扭伤史，病史至少1年以上，均伴有不同程度反复踝关节肿胀、慢性疼痛、打软腿、运动易再扭伤等表现。所有患者中，踝关节扭伤后接受足够疗程的支具、石膏固定或弹力绷带加压包扎等保守治疗5例，其他13例均未采用任何形式治疗[2]。
方法：⑴术前准备：所有患者入院后均进行常规查体，包括双侧踝关节活动度、内/外侧间隙是否有压痛、距腓前韧带止点是否有压痛、跟腓韧带止点是否有压痛、前抽屉试验、距骨倾斜试验、内翻应力试验等。拍摄踝关节正侧位片，评估是否合并前踝撞击、外踝远端撕脱性骨折，测量距骨倾斜角、距骨前移量等；行踝关节MR检查评估软骨、距腓前韧带及跟腓韧带损伤情况。⑵手术方法：(1)患者取仰卧位，患侧臀部垫高，采用腰硬联合麻醉，患者大腿根部上止血带(压力约40kPa)。(2)常规建立踝关节前内和前外入路进行镜检，关节腔内滑膜增生常规则予以清理，并根据镜检具体情况进行如下处理。a.如发现胫骨或距骨关节面软骨损伤，则记录损伤的部位、范围和程度，电灼不稳定的软骨碎片；b.如发现关节内游离体予以镜下取出并送病理检查；c.如发现软组织撞击则在关节镜下予以刨削，活动踝关节并确认撞击完全消除。(3)外踝尖前下方约1cm处做一长约5cm斜行切口，逐层分离并仔细止血。切开深筋膜和伸肌下支持带，显露腓骨肌腱，将腓骨肌腱向外侧牵开后暴露跟腓韧带，观察其走行、外形及止点情况，若外形增粗、迂曲或周围瘢痕覆盖则视为损伤；用止血钳评估其张力，若外形尚好但张力明显下降则视为松弛；行内翻应力试验，若外踝出现明显开口感，且给予止血钳拉紧韧带后内翻应力试验下开口感消失，则视为韧带质地和强度较好。同样方式解剖并评估距腓前韧带的损伤程度及质量，若韧带质地、强度较好但存在松弛则行修复手术。(4)剥离腓骨前缘和下缘的骨膜暴露骨皮质，于腓骨尖前方跟腓韧带止点处予以直径1.8mm钻头建立骨道(深度约5mm)，腓骨前缘距腓前韧带止点处间隔5mm建立骨道(深度约5mm),3个骨道内均置入1枚直径1.8mmMini-GⅡ带线锚钉(强生公司)，腓骨尖锚钉带线编织固定跟腓韧带断端，腓骨前缘两锚钉带线编织固定距腓前韧带断端，固定时注意避免撕裂韧带，编织长度视韧带质量及松弛度而定；踝关节中立位分别拉紧所有锚钉缝线并打结固定，线尾不剪断。将所有缝线穿过剥离的腓骨骨膜，进一步加强韧带并打结固定，同时使骨膜覆盖于韧带止点表面以促进止点处愈合质量及强度。踝关节中立偏外翻位短腿石膏后托固定。(3)术后治疗：术后给予气压治疗、低频脉冲电治疗等物理预防措施及低分子肝素药物预防深静脉血栓，出院前复查双下肢静脉彩超排除深静脉血栓存在。石膏固定至术后2周，并接续更换为短腿行走靴，开始踝关节屈伸练习，并部分负重行走；术后6周在康复治疗师指导下开始进行踝关节内翻练习；术后7～8周实现完全负重，并开始小腿三头肌肌力训练(提踵练习)；术后2～3个月进行各方向活动度训练至活动度正常；进一步加强小腿三头肌肌力训练，逐步增加踝关节背伸、跖屈及内外翻等各活动方向的抗阻练习，指导患者进行步态训练、踝关节及下肢平衡训练；术后3～4个月可恢复运动。
观察指标：采用美国足踝骨科协会(AOFAS)足踝评分系统评估踝关节功能。拍摄踝关节应力位片评估距骨倾斜角及前移量变化。所有患者随访不少于12个月，记录术前、术后每3个月时间点、最后1次随访时间点的观察指标数据。
统计学处理：数据应用spss19.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
18例患者随访时间为12～18个月，平均(15.4±5)个月。所有患者切口愈合良好，未出现切口并发症；无1例患者出现锚钉骨道骨折、下肢深静脉血栓等；1例患者再次出现踝关节扭伤，予以石膏固定后痊愈。所有患者最后1次随访时，前抽屉试验及距骨倾斜试验均阴性。本组病例术后距骨倾斜角减少平均(2.9±0.4)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)；距骨前移量减少平均(2.7±1.7)mm，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；最后1次随访时，AOFAS评分比术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。18例患者术后优10例，良5例，一般2例，差1例，优良率为83.3%。
由于踝关节内外侧韧带强度的差异，踝关节扭伤常常以内翻应力机制为主，常发生于不慎摔倒、不平坦路面以及体育锻炼中[3]，大部分情况下只是单纯的韧带损伤(往往以外侧副韧带损伤居多)而不合并踝关节骨折。患者由于处理不及时，或因没有骨折而自觉病情尚不严重导致观念上对疾病不重视，最后发展为慢性踝关节不稳。慢性踝关节不稳通常表现为负重或活动疼痛、反复肿胀、易扭伤、易疲劳、打软腿等，最终发生踝关节骨性关节炎，严重影响患者功能及生活质量。
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