床旁颈部超声定位法(超声法A)、食道—贲门定位法(超声法B)、胃体定位法(超声法C)判断鼻饲管位置的结果见表1。
2.2严重创伤患者鼻饲管3种超声定位方法的比较
各种方法所测得的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、准确率见表2。
各种不同部位超声定位法中,超声颈部定位法(超声法A)敏感性(100%)和准确率(96.5%)最高,阴性预测值达100%,而特异性(42.9%)低,较其他方法比较差异有统计学意义(P﹤0.01)。超声食道—贲门定位法(超声法B)敏感性(88.9%)和准确率(89.6%)较高,阴性预测值36.8%,较超声法A低,但比其他3种方法高,特异性达100%,差异有统计学意义(P﹤0.01)。
3讨论
肠内营养是严重创伤患者首选的营养支持方式,通过鼻饲管进行肠内营养是ICU内一种重要的治疗手段<sup>[1-2]</sup>。但鼻饲管需要在留置及后续肠内营养过程中进行位置的反复确认<sup>[2-5]</sup>。床旁X线定位法是目前鼻饲管定位的“金标准”[4,14],但存在耗时长、辐射的风险,不宜短时内反复使用[11-12,15]。在鼻胃管的定位中,NHS推荐当无法抽吸胃内容物进行pH测定或依据抽吸液pH值无法明确鼻胃管位置时才使用该方法<sup>[10]</sup>。因此,临床上迫切需要寻找其他有效的定位方法来减少或替代X线定位法带来的问题。
已经有少数学者进行了超声引导鼻饲管置入及定位的研究。已有文献报道通过床旁超声成功引导鼻肠管置入幽门后<sup>[15-19]</sup>。 Vigneau等<sup>[17]</sup>通过腹部超声进行35例鼻饲管定位的研究发现,该方法敏感性达97%(34/35),但其中8例需在鼻饲管内注入生理盐水-空气混合物以帮助显影。由于腹部超声检测的方法易受胃肠道气体干扰,需要在操作中向鼻饲管内注入大量液体以保证显影效果,这在未完全确定鼻饲管位置的患者中操作是非常危险的,抽取胃肠积气的方法相对安全但不易抽尽,因此仍有部分病例未能成功,而且该方法对操作者水平要求较高,不易被ICU医务人员掌握推广<sup>[15-19]</sup>。
本研究以盲插法置入鼻饲管,发现部分鼻饲管在气管内异位或食道内返折,总异位率6%、气管内异位率2.6%,与部分学者得出的结论相近<sup>[18-19]</sup>。研究中还发现,超声的颈部食道定位法、食道—贲门定位法与胃体定位法相比,检测的解剖位置较固定且不受胃肠道气体干扰,易于学习掌握、操作便捷。在留置鼻饲管时、注入鼻饲液前以及持续的鼻饲液输注过程中,以床旁超声颈部食道内和食道下段-贲门内定位法进行鼻饲管定位监测,可减少鼻饲等待时间,并可防止鼻饲管异位及相关并发症。与反复进行X线定位相比,床边超声颈部定位法和食道—贲门定位法进行快速鼻饲管定位操作简单易学,具有更强的可重复性、可操作性,同时可使患者和医生避免过多的辐射,为ICU危重患者快速、反复进行鼻饲管位置动态监测提供了有效的手段。
当然,本研究为单中心观察性研究,超声定位法的结果与操作者的技能水平密切相关,在推广应用前需要在较大范围内了解该技术的学习曲线,进而评估其实用价值。患者的因素也会不同程度上干扰超声检查的效能,包括如颈部和上腹部异常的异常如伤口、气管切开、皮下气肿、过度肥胖、腹部胀气等等。此外,该定位方法需要在ICU内配备专门的超声设备。
应用床旁超声确定鼻饲管位置具有较高的敏感性和准确性。颈部定位法可准确判断鼻饲管在消化道外的异位。超声食道—贲门定位法可准确判断鼻饲管进入胃内(到位)。颈部联合食道—贲门超声定位可进一步提高超声定位的准确性。床旁超声鼻饲管颈部定位法和食道—贲门定位法操作简单、快速、无辐射,可作为危重患者鼻饲管定位的补充手段,值得进一步研究和推广应用。
参考文献
[1]Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature[J].Nutrition,2004,20(10):843-848.
[2]Elpis G, Kevin JG.Blindly inserted nasogastric feeding tubes and thoracic complications in intensive care [J].Health,2010,2(10):1135-1141.
[3]Metheny NA, Meert KL,Clouse RE.Complications related to feeding tube placement[J].Curr Opin Gastroenterol,2007,23(2):178-182.
[4]Bankier AA, Wiesmayr MN, Henk C.Radiographic detection of intrabronchial malpositions of nasogastric tubes and subsequent complications in intensive care unit patients[J].Intensive Care Med,1997,23(4):406-410.
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