健康中国战略背景下公立医院管理系统创新(2)

　　其次，三级卫生网络之间协同配合的激励不足，医生和医院行为改变的内在动力欠缺。由于基层能力不足，所以分级诊疗要求的上转可以实现，但基层并没有动力或渠道对患者就医路径及时追踪，起不到对患者进行健康管理的作用；而下转就更难实现，公立医院自身的利益驱动使公立医院并不愿意共享资源，这成为三级网络协同的壁垒。随着我国医药分开和公立医院补偿机制等多项政策出台，以上情况虽得到缓解，但各地发展不均衡，阻碍协同合作的利益壁垒并未完全打破。同时，针对个人的激励机制设计不合理，致使各层级医疗机构和医生缺乏以患者为中心提供连续、整合服务的积极性，医生行为模式并未真正改变，医疗服务提供模式改变更无从谈起。

　　2.治理制度改革滞后

　　我国传统公立医院治理机制最大的问题是：外部治理中政府与医院责权利不清，内部管理中往往体现为院长“一言堂”。医院微观运行管理受到政府干预较多，体制僵化，权力监督和激励约束机制均不够完善，无法对社会需求和医保支付做出灵敏的响应，缺乏足够的动力不断进行服务流程、模式和技术创新以满足公众的需求，客观上抑制了公立医院的良性发展。此外，市场经济改革以来，我国公立医院一方面沿袭了部分计划经济时期作为政府预算单位和行政附属的管理模式，对公立医院的微观决策权有诸多限制，对公立医院的公益性和社会功能有强制性约束；另一方面，又在筹资和剩余价值索取上有了不适当的放权和激励，在医疗服务价格背离劳动价值的情况下，导致公立医院公益性和经营性目标无法兼顾，造成公立医院管理出现一系列制度顽疾。

　　如何平衡公益性目标和医院运营管理目标之间的矛盾要求，如何在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的制度安排，如何合理界定公立医院的自主化空间，激发公立医院的内驱力，形成促进公立医院良性运转的制度有机体，均需要在“健全现代医院管理制度”的背景下统筹考虑。

　　3.公立医院自身运营和发展的问题

　　在这样的外部制度环境下，公立医院内部运行管理也面临诸多新挑战。

　　首先，虽然短期内我国以三级医院为主体、专科导向的健康服务提供模式惯性很强，但随着健康中国建设步伐加快，公立医院目前承担的部分门诊服务终将转移到基层，很多二三级公立医院目前的运营模式将会受到冲击。如何应对门诊量下降的问题，如何与社区医疗机构衔接，公立医院需要在战略规划、运营模式、利益相关者互动上做出系统改变。

　　其次，健康中国战略支持健康产业发展，支持社会办医，利用市场机制缓解我国新时代健康服务发展不平衡不充分的问题。在健康中国战略的指引下，社会资本进入健康领域的隐性壁垒将被突破，社会资本准入条件将被逐步放宽，非营利性民营医院与公立医院同等待遇将逐步实现。如果健康产业的相关政策落实到位，在政府不断优化的政策环境下，公立医院会面对来自民营资本更强的竞争。在这样的态势下，公立医院需要优化服务流程，提升服务质量，才会具备与私立医院竞争的能力。

　　再次，公立医院在组织层面的战略规划并非基于多个利益相关者的整合目标所制定，医疗工作流程跟战略不匹配。在我国的公立医院中，组织机构是围绕职能领域设立的，按照专科分割，而并非围绕“以患者为中心”的核心价值体系设计。医院的不同专科各自独立发展，尽管有些制度例如会诊制度在一定程度上促进了不同医疗部门间的合作，但仍然无法实现跨领域合作所带来的效率提升和创新。此外，高效管理工具(例如绩效管理)没有充分应用于医院内部的各个层级。

　　面对以上改革任务和新挑战，公立医院管理制度需要从外部(管理体制)和内部(管理机制)两个层面进行系统创新。

　　二、医疗服务提供模式和公立医院治理制度创新

　　(一)创新服务供给模式：整合医疗

　　“整合医疗”(IntegratedCare)是以患者为中心，不同层级(初级、二级、三级诊疗)和不同类型(如康复、护理)健康服务之间的整合和协同。[注]在这样的模式下，初级诊疗作为患者首诊，根据病情为患者提供转诊服务，同时承担患者健康管理的职能，跟踪患者就医流程，提供相应管理服务，初级诊疗医生有责任干预患者健康行为，进行健康教育，控制健康风险。整合医疗要求不同层级和类型的医生真正以患者为中心，医生不仅需要关注病情本身，更需要将患者视作一个整体来尊重和支持，为患者就医各个环节提供最适合的诊疗服务、最大的便利和人文关怀。整合医疗模式正是符合“以患者为中心”价值理念的医疗服务提供模式，也是“全方位全周期健康服务”的具体实现方式。

　　为了实现整合医疗，需要重新设计体制机制，以激励不同组织医生之间的协同配合。我国分级诊疗改革实践涌现出若干不同的协同模式，如以北京为代表的“医联体”模式，即三级医院带领二级和基层医院形成集团，做到不同服务机构的组织层面的联合；以山西为代表的“区域一体化”模式，即不同层级医疗机构真正实行人财物统一管理，风险共担，利益共享；再如厦门从慢性病管理入手，为慢性病患者提供“三师共管”(健康管理师、全科医师、专科医生共同参与健康管理)服务，等等，都做出了有益探索。虽然各种改革尝试的侧重点不同，但目标完全一致，即逐步扭转医疗服务体系的碎片化局面，为患者提供更具有连续性的服务，提高医疗资源使用效率。不同模式取得成效的关键因素是：第一，能够有效吸引患者到基层就诊，真正做到关口前移；第二，从机制角度精心设计，创新不同机构和医生之间相互衔接的方式，真正能够激励不同层级医生横向联动、纵向协同。

　　放眼世界，整合医疗也是一种国际趋势。在处理不同层级和类型医疗服务机构的相互关系问题上，越来越多的国家不再强调竞争，而是选择协作、集团化、一体化模式。[注]比如美国老年人社会医疗保险(Medicare)通过“可信任组织”(AccountableCareOrganization，ACO)模式，强化初级诊疗，同时整合不同的医生团队和医疗机构使其共同承担诊疗责任，也分担医疗保险的财务责任[注]；再如英国和日本的整合医疗尝试都是针对老龄化问题，侧重医疗服务体系和养老照护等社会服务的协同。[注]很多经验研究都证明了整合医疗能够改善健康结果和体系效率(诊疗效果、满意度和整体效率)，例如美国一项研究对“可信任组织”的改革效果进行评估，结果发现患者的体验明显改善、也节约了医保基金[注]；相关研究对我国某地区的整合医疗试验进行评估也发现整合医疗能够改善诊疗质量，并通过增加医生和患者的互动提高了体系的整体效率。[注]

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