和谐医患关系评估体系的理论构建(3)

　　2.国内医患关系评估研究进展

　　目前国内关于医患关系的研究以调查居多，大部分为引用国外量表，通过翻译并进行文化调适后使用。一些国内研究者系统性针对医患关系量表(DDPRQ)、DDPRQ-10量表、PDRQ-15量表等开展文化调适。(26)也有研究者不仅做了翻译和回译，还结合系列研究进行了应用和验证。比如，董恩宏、鲍勇应用翻译及回译方法对“维克森林医师信任量表”进行中文版修正，并结合研究检验了问卷修正后的量表信度和效度。(27)由于国内研究者们倾向于认同“医患信任是医患关系的核心问题”，因此，以“医患信任”为医患关系质量检测指标的研究众多；相关测评工具主要集中于引用国外赫尔、安德森和博瓦(Bova)等学者开发的量表。(28)

　　总体上，就目前国内外医患关系测评的研究及发展来看，呈现出如下特点：(1)指标多元，但尚未形成完整的体系。随着对“医患关系”内涵的逐渐统一，国外反映医患关系的指标相对比较集中，主要基于对医患信任、医患沟通、医患共情以及医患共享决策等的调查数据来反映某一特定情景下的医患互动关系质量，但现有文献对于医患关系实质的理论剖析尚还鲜见，也并未就以上几个指标之间的内在关系以及相互之间是否存在重叠进行论证，对于医患关系的测量研究缺乏系统化构架。(2)关注多方视角，但未重视内在差异。国外学者已对医患关系需从医方和患方不同视角进行测查形成共识，但现有文献对于医方和患方在某一指标上的差异以及此差异对于医患关系质量所具有的含义并未论及。(3)尚未关注医患之间的群际差异。医患关系是医方和患方两个具有不同利益取向的群体之间互动的结果，其质量的好坏在实质上取决于两个群体成员对医疗情境事件认知的趋同性程度，因此，有必要通过测量医方和患方之间的群际差异特征来洞察医患关系互动的本质。然而，现有相关文献并未涉及这个话题。就国内医患关系的测评研究情况来看，目前主要是以翻译、引用国外的测量工具居多，自主性及本土化开发较少。由于我国在医疗体制、社会化背景、医患冲突表现形式、民众健康认知等方面都与国外差异较大，而量表的直接嗣译对于全面反映医患关系的现状与问题存在桎梏，因此，亟须结合中国医患关系的现实背景，进行医患关系评估系统的理论构建和实证检验。

　　三、和谐医患关系评估研究设想

　　基于已有医患关系心理实质及评估工具开发的研究发现及现存局限，我们尝试构建和谐医患关系的评估系统。以下对拟定的研究思路及实施方案进行详细阐述。

　　1.研究思路

　　依次构建如下三个层次的医患关系评估：

　　(1)和谐医患关系总体质量的评估

　　我们认为，作为和谐医患关系评估系统所关注的终极目标，医患关系的整体质量可以综合性医患关系水平、医患信任程度、医患社会(群际)距离以及医疗结果满意度等指标作为结果变量予以检测。首先，医患关系是否良好，可基于层级系统中设定的结果变量测量值及其医方群体与患方群体之间的差异值即医患关系质量状况来具体说明。众多文献已表明，除了可以采用综合性评估工具对医患关系的整体状况进行检测之外，医患信任、医患社会(群际)距离以及医疗结果满意度可作为反映医患关系的主要指标。(29)其次，检测医患互动过程中影响医患关系质量的关键性因素及其影响作用。医患关系特有的特征在于医患互动的情境性，即医患互动开始之前的稳定性因素与医患互动进行过程中的动态性、及时性因素，都对医患关系的形成、发展和变化产生影响。(30)因此，对于和谐医患关系的总体质量，可通过测量医患关系综合性指数、医患信任、医患社会(群际)距离、医患双方对医疗结果的满意度等指标进行评估。

　　(2)医患互动原发性群际因素对和谐医患关系结果变量影响的评估

　　我们认为，和谐医患关系的质量可通过检测医患互动开始之前原发性群际因素对医患关系结果变量影响的途径进行评估。研究表明，营造积极的医患社会心态是构建和谐医患关系的首要问题，而和谐医患关系的社会心态建设需通过医疗舆情传播和医疗制度信任共同塑造。(31)与此同时，众多研究已证实，将社会互动主体对他人的印象形成机制引入和谐医患关系建设具有非常重要的价值。(32)也有研究已发现，由刻板印象和元刻板印象组成的群体认知偏差是影响医患关系质量的关键因素。(33)与此同时，结合现实情境来看，对于医患群体双方而言，在医患冲突的社会氛围下，患者可能容易形成“医生没有职业道德、见死不救、收受红包、见钱眼开”等消极的刻板印象，而医务工作者则可能会形成“患者蛮不讲理、无知、不理性”等消极的刻板印象；医患双方因群体身份及其表征、群体之间的接触程度而产生不同的刻板印象偏差，进而影响医患群际信任关系的形成。此外，医生和患者不对称的医学专业知识和信息所致的医患之间对病情诊治过程及结果的期望失匹配，也是影响医患社会(群际)距离和医患信任的原因。(34)再者，基于社会心态营造背景的医患信任及医患社会(群际)距离，有着间接影响和泛化式影响的特点：特定医患之间医疗互动的结果会成为潜在患者(即社会大众)的参照体系和互动前提。患者对医疗制度的信任、对医生群体的信任会反向塑造着作为潜在患者的社会大众所持有的医疗制度信任、诊疗观、就医期望及对医生群体的认知等。综上，可通过检测医患互动开始之前的原发性群际因素变量，如医患双方的制度信任、群际认知偏差及就(从)医期望等对医患信任、医患社会(群际)距离以及综合性医患关系等结果变量的影响，来对和谐医患关系的质量做出评估。

　　(3)和谐医患关系动态变化的过程性评估

　　我们认为，和谐医患关系的质量还可通过检测存在于医患互动过程之中，在原发性变量作用于结果变量时动态化存在的调解或中介变量的作用来进行评估。医患关系亦如其他群际关系一样，具有螺旋式动态变化的机制。研究表明，从医患双方初次见面伊始，沟通模式便成为医患和谐关系建构的主要影响源；(35)无论是沟通的信息特征还是医生的沟通技巧，都对医患信任的程度具有显著的预测效应。(36)此外，医生的共情能力及其对医患互动事件的归因倾向，都与积极的沟通方式密切相关。研究发现，在医患和谐沟通模式的建构过程中，患方的认知及情绪共情会影响患者对于医护人员的信任，(37)而归因方式是一种改变关系和谐水平的个体的内在过程。(38)在医疗过程中，医患双方的交往体验会经由浅层归因(即对对方能力、特质等因素的认知)以及深层归因(即对内外源、稳定性、可控性的认知)后形成对对方的最终评价，(39)归因在具体的人际交往信息形成关系模式过程中起到重要作用。可见，作为医患互动中的主体一方，医生的沟通方式、共情能力以及事件归因倾向，都在影响和决定着医患信任建立、维持和发展走向。而作为一类社会互动的过程，在医患关系形成和维持过程中，患者一方的沟通方式、参与医疗方案制定的意识和程度，以及对医疗方案的理解和配合能力，同样也是影响医患关系质量的重要因素。(40)因此，和谐医患关系的质量还可借以检测医患互动情境中医患双方的沟通技巧、共情能力以及医疗事件归因倾向等变量，对原发性医患群际因素影响医患社会(群际)距离及医患信任过程的中介和调节机制进行评估。

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