民航不安全事件调查工作的改进措施及建议(2)

2.2民航不安全事件调查机制

目前，大部分航空公司对不安全事件处理流程大致为：不安全事件报告、调查与分析、提出整改措施和整改措施跟踪[4]。在公司内部进行调查中，需要的是当事人的主动上报，而后由公司相关的安全监察部门进行调查。中国民航传统的不安全事件调查工作包含责任调查内容，涉及到过错界定及处罚，这会阻碍当事人进行主动上报，即使当事人愿意上报，上报内容也会在一定程度上缺乏真实性和全面性，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足。

再者，我国民航业现阶段主动报告机制尚不完善。主动报告内容的范围很狭窄，而强制报告内容的范围很广泛，造成了主动报告减免责任规定的发挥空间少之又少。主动报告适用条件的规定不太详细，基本上都只是规定局方收到当事人属于自愿报告范畴的报告就构成自愿报告，对于自愿报告的认定也缺乏明确的标准[5]。这在一定程度上阻滞着主动报告机制的执行。

2.3民航不安全事件调查方式

目前，我国绝大部分航空公司中负责不安全事件调查的职能部门是安全监察部门。该部门常用的调查方式有：听取事发单位领导汇报、请当事人或单位写出书面事发经过、听录音（包括无线电和电话）、看录像、照相、绘图等，查看进程单和交接班日志、审察当事人的技术资格、与当事人谈话、向事发现场的当事人同事了解情况[6]。在完成资料收集工作之后，安全监察部门需要把取得的各方面资料进行分类、整理和查证，分析已发生不安全事件的原因，根据事件的严重程度给予定性，明确责任，提出结论意见，责令相关单位拿出对当事人、责任领导、责任单位的处理方案。安全监察部门同时会针对不安全事件的直接原因和暴露的问题，提出改进措施和事前预防的建议。

不安全事件调查的结果对提升航空公司安全管理水平来说是宝贵的资源。国际民航组织在Doc9859《安全管理手册》中指出“有效的安全管理是数据驱动，而高质量的数据是安全管理的血液。”[7]数据的管理必然要与管理系统结合起来，国内民航业不安全事件管理系统的开发尚未得到良好的发展，不安全事件管理效率比较低，不安全事件相关数据的利用程度也很低。所以，目前我国航空公司急需开发适合公司发展的不安全事件管理系统。

不安全事件调查离不开对于不安全事件的收集。在航空公司的日常运营过程中，为了提升公司自身的不安全事件调查能力，现在很多民航相关从业人员都提出了采用匿名信的方式来收集不安全事件信息，以便扩大不安全事件的收集来源，但是这种方式在现在公司中实行的效果却并不是很好。不安全事件调查与安全管理是密切相关的，而目前航空公司安全管理工作主要依靠外部审计、内部审计、内部评估、安全报告等方式来收集不安全事件。然而，由于这些不安全事件的数量很大，并且缺少获取和分析这些信息的有效工具，以至于管理者很难处理这些数据，从而降低了这些宝贵数据的有用性。

3民航不安全事件调查方法改进措施

3.1营造独立主动的民航不安全事件调查环境

目前，我国民航业不安全事件调查环境缺乏独立性和主动性。第一方面，独立性要求调查职能部门从航空公司内部的职能部门脱离开来，调查职能部门中的人员不应从公司各部门中调配，而应当成立一个专门负责调查的部门或者委托第三方机构来帮助公司进行不安全事件调查。这样做在一定程度上可以避免调查人员（同时是公司部门成员）考虑到公司自身的背景安全文化，切实做到在调查上的客观性。

第二方面，主动性要求公司至上而下地形成主动报告的氛围。公司管理层可以在各部门中大力宣传好报告主动性的意义，保证公司每位成员都从思想上加强主动报告的意识。公司可以在培训新进员工的时候，加强他们从组织系统的角度而不是从自身的角度对主动报告进行全面的认识。从宣传和培训两个角度来实现公司主动报告氛围的形成。

3.2完善民航不安全事件调查机制

完善不安全事件调查机制从两个方面进行，一方面落实减轻或免除处罚机制，另一方面鼓励实行主动报告制度。

落实减轻或免除处罚机制，首先要明确不安全事件调查的目的是：发现系统中存在的隐患和缺陷，预防事故、事故征候、严重差错的发生，而不是裁定责任、处罚当事人。其次，公司内部必须以制度或规定的形式来明确什么样的事件能够执行减轻或免除处罚制度，做到管理者与当事人在进行不安全事件调查的过程中处于平等的地位。

鼓励实行主动报告制度，公司内部可以建立主动报告奖励制度。公司颁布奖励评定规定，规定中有报告不同不安全事件的的评分标准，根据主动报告的不安全事件的价值度来进行奖励，价值度最重要的是能够从报告的不安全事件中发现系统中的漏洞，并可总结出完善系统的措施。必须强调的是：该制度中主动报告必须强调时效性的规定，即发生了不安全事件必须在一定时间期限内主动上报，否则不视为主动报告。

3.3改进民航不安全事件调查方法

首先，改进不安全事件调查方法要制定一套合适的不安全事件调查流程，该流程如下：

（1）主动上报不安全事件。

（2）对上报的不安全事件进行预处理，核实真实性，剔除与改善系统无关的信息。

（3）再处理，消除不安全事件当事人的个人信息和部门信息，并且严格保密。

（4）分析不安全事件，并提出改进和完善系统的建议。

（5）建立不安全事件数据库，进行存档。

（6）信息发布与共享。

（7）进一步进行跟踪调查，预防同类不安全事件的重复发生。

该不安全事件调查流程由公司中独立的调查职能部门或委托的第三方机构进行。调查职能部门在调查的过程当中应当严格履行独立性，系统地、全面地对不安全事件发生相关的各个组织的每个组成部分进行调查。

针对不安全事件调查流程的第一步—主动报告不安全事件，公司应当建立不安全事件主动报告系统，该系统应方便一线员工操作，达到简单明了而又信息完备的目的。本论文提出：严格按照“4W1H”来提交，即when（何时），where（何地），what（发生了什么），how（如何发生），why（为何发生）。第一步也是极为关键的一步，这一步执行得好，对下面调查职能部门开展调查工作有良好的促进作用。

4总结

面向未来，我国民航业将会不断发展，同时也会面临不安全事件绝对数量的增加，提升航空公司不安全事件调查能力十分重要。论文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷有：调查环境缺乏独立性和主动性、减免或免除处罚制度和主动报告机制存在滞后性、调查方式上缺乏一套系统的调查流程，从营造独立主动的民航不安全事件调查环境、完善民航不安全事件调查机制、改进民航不安全事件调查方法三方面给出不安全事件调查的改进措施和建议，旨在一定程度上提高我国民航业不安全事件的调查水平。

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