县医疗保险管理局年度工作总结和下一年工作打算(2)

　　5.细化工作措施，做好行业扶贫

　　（1）实施建档立卡贫困人口参保全覆盖。根据县扶移局提供的名册，确保应参保建档立卡贫困人口xxxxx人全员参保，按时录入医保信息管理系统并做好标识。

　　（2）实施建档立卡贫困人口门诊医疗医保倾斜支付。配合县卫计局开展实施门诊医疗救助，落实建档立卡贫困人口xx种需长期门诊维持治疗慢性疾病和xx种可在门诊治疗的重大疾病的筛查、治疗和待遇报销，目前已申报审批xxx人。

　　（3）实施建档立卡贫困人口住院医疗医保倾斜支付。对建档立卡贫困人口县域内住院医药费用报销采取一站式服务，在基本医疗保险、大病保险报销后实行政策范围内住院医疗费用医保倾斜支付，结合民政医疗救助和卫生疾病应急救助，确保贫困患者县域内住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比以及县域内定点医疗机构住院政策范围内医疗费用个人支出控制在xx%以内。x-xx，享受建档立卡贫困人口住院就诊xxxxx人次，医保基金支付xxxxx.xx万元。

　　（4）进一步规范建档立卡贫困人口医疗就诊管理。严格实行乡村医疗机构首诊、逐级转诊和双向转诊，对口分类分级收治乡村医疗机构可诊治的xx种常见病、多发病和县级医疗机构可诊治的xxx种常见病、多发病、中等程度疾病及危急重症。强化建档立卡贫困人口分级诊疗政策落实，开展定点医疗机构贫困患者转诊和收治专项督查，对发现的xx家定点医疗机构违规转诊和收治贫困患者xx人次，不予支付医保基金xx.xx万元。

　　二、存在的问题

　　1.医保参保扩面存在一定难度。一是因征缴基数提高、新增企业减少、用工不稳定等因素，职工医保参保扩面不易提升；二是因城乡居民大量外出务工和全民参保计划的落实，外出务工城乡居民基本已全部在务工所在地参加了医疗保险，对城乡居民医保参保率提高造成了极大影响。

　　2.医疗监督面临新挑战。一是个别医疗机构存在以盈利为目的，以免费检查、免费供餐等引诱部分参保人员住院治疗现象，较大的侵蚀了医保基金和损害了参保人员的利益。二是因医保经办机构现有编制较少，人力不足，且监管过程复杂，存在医疗监管覆盖不够全面。三是因医保经办机构与定点医药机构仅是协议管理关系，在处罚方式和处罚力度上不能有效解决问题，最终导致医疗监督乏力。

　　三、xxxx年工作打算

　　1.做好城乡居民参保征缴工作，配合人社系统搞好“五险合一”征收，采取多种方式征收基金，确保xxxx年城乡居民参保和基金征缴全面完成省市下达的各项目标任务。

　　2. 进一步完善总额预算控制付费制度，深化协商谈判机制，加大执行力度，通过有效的付费机制实施医疗资源的合理配置和使用。

　　3.加强医疗服务价格收费依据、项目名称、计费规定部门监管，规范收费计费。参与医疗服务价格的形成，探索医保基金购买服务模式。

　　4.强化医保监督管理力度，着力建设医疗服务监控系统，推行医保监管体制机制建设，实行医保智能系统审核。

　　5.重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。

　　6.继续做好医保行业扶贫工作，落实省、市、县医保扶贫政策，完善医保扶贫“一站式”服

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