2018年医务科关于医疗质量管理、临床路径管理、
病案质量管理工作计划
2018年医务科将参照《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》进一步加强医疗及病案管理质量控制，逐步完善临床路径管理，具体目标及实施细则如下：
一、工作目标： 1.加强医疗质量管理：
（1）.建立各科室医疗质量管理小组，成员名单上报医务科，制订相应管理制度及2018年工作计划，定期完成工作记录，由医务科负责监督落实情况；
（2）.加强十八项核心制度的学习、考核与落实：由各科室主任牵头，利用每日晨会时间，组织学习一项核心制度，要求临床人员100%掌握，医务科组织抽查及书面形式考核。由医务科制订计划监督核心制度的落实情况。
2、加强病案质量管理：
重温学习《河北省病历书写规范2013版》，以书面形式进行考核；加强对运行病历时效性、终末病历内涵的检查及管理；制订病案工作制度和人员岗位职责，优化病案室工作流程，定期对病案室工作人员进行培训，要求参加病案专业继续教育。
3、完善临床路径与单病种管理：
（1）.建立健全医院临床路径管理委员会、各科室临床路径实施小组并制订相应岗位职责及工作流程。
1 （2）.各科室根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，制订执行文件，实施教育培训。在医院信息系统中建立实时监测平台，建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行数据监测。每月对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响实施临床路径的因素，不断完善和改进临床路径标准。
二、具体实施细则：
2018年3月：
第二周：要求各临床科室上报医疗质控小组成员名单及管理制度、年度工作计划。利用晨会时间学习十八项核心制度。
第三周：督促未完成上报科室，继续学习十八项核心制度。 第四周：组织召开医院医疗质量管理委员会会议。学习十八项核心制度。进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年4月：
第一周：抽查各科室核心制度掌握情况。建立医院临床路径管理委员会、各科室临床路径实施小组并制订相应岗位职责及工作流程。
第二周：以闭卷考试形式考核核心制度掌握情况；检查各科室交接班本、会诊登记、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转院转科登记等书面记录情况，对不合格科室限期（2周）整改。
第三、四周：统计、公布核心制度考试成绩，成绩不及格者将影响年终评优；对平均成绩低于80分科室由院领导约谈科室主任。
2 进行病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年5月：
第一周：复查不合格科室的交接班本、会诊登记、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转院转科登记等内容。
第二、三周：各科室自学《河北省病历书写规范2013版》，制订病案工作制度和人员岗位职责、工作流程。
第四周：以闭卷考试形式考查《病历书写规范》掌握情况； 第五周：统计、公布核心制度考试成绩，成绩不及格者将影响年终评优；对平均成绩低于80分科室由院领导约谈科室主任。 进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年6月：
第一周：检查各住院病区、门诊运行病历书写情况，重点督查病历完成时间节点、三级医师查房落实情况、危重患者病情交代等情况。
第二周：对各科室临床路径实施小组和患者进行满意度调查，将发现问题汇总提交医院临床路径管理委员会讨论修正工作流程。
第三周：对病案室工作人员进行岗位职责、病案管理相关法律、法规和规章等内容进行培训。参加科室对特殊病历（特别是丙级病历、差错病历、有纠纷病历）讨论，必要时组织全院相关科室共同进行讨论。
第四周：对上半年医疗质量完成情况进行汇总、分析，上报“医疗质量管理委员会”进行讨论，形成改进意见；进行终末病历质量3 检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年
7、8月：
第一周：请设备科协助在医院信息系统中建立临床路径实时监测平台，建立临床路径统计工作制度，对进入临床路径患者进行数据监测。
第二周：检查各住院病区、门诊运行病历书写情况，重点督查病历完成时间节点、三级医师查房落实情况、危重患者病情交代等情况。
第三周：对各科室临床路径实施小组和患者进行满意度调查，将发现问题汇总提交医院临床路径管理委员会讨论修正工作流程。
第四周：进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年9月：
第一、二周：进一步调试临床路径实时监测平台使用情况，发现问题进行汇总、协调解决。
第三周：检查各住院病区、门诊运行病历书写情况，对各科室临床路径实施小组和患者进行满意度调查。
第四周：进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年10月：
第一、二周：检查各住院病区、门诊运行病历书写情况，对各科室临床路径实施小组和患者进行满意度调查。
4 第三周：参加科室对特殊病历（特别是丙级病历、差错病历、有纠纷病历）讨论，必要时组织全院相关科室共同进行讨论。
第四周：进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年11月：
第一周：汇总全年医疗质量数据，对发现问题进行分析，并提交医院医疗质量管理委员会讨论，优化流程并下达。
第二周：汇总全年病案质量检查过程中发现系统性问题，进行分析，并提交医院病案质量管理委员会讨论，优化流程并下达。
第三周：汇总全年临床路径管理过程中发现系统性问题进行分析，并提交医院临床路径管理委员会讨论，优化流程并下达。
第四、五周：检查各住院病区、门诊运行病历书写情况，对各科室临床路径实施小组和患者进行满意度调查。进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
2018年12月：
第一、二周：检查各住院病区、门诊运行病历书写情况，对各科室临床路径实施小组和患者进行满意度调查。进行终末病历质量检查，结果在医疗质量通报会上点评。
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