食管癌护理

食管癌护理查房

一．食管癌的概念、病因及发病机制

１．概念：食管粘膜上皮组织在致癌因子的作用下，逐渐增生并迅速生长而形成的恶性肿瘤

２病因：确切病因目前尚不清楚，食管癌的发生于该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物质、缺乏一些抗癌因素及遗传易感性等有关。 ３．发病机制

（１）亚硝胺类化合物和真菌毒素

已经有大量的动物实验证明了，亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质。通过高发地区的调查，发现当地居民的胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成。

在很久以前，通过用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌，这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。

（２）食管损伤

我们都能够知道，食管是人体重要的消化器官，如果长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。同时，吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。

（３）营养因素

通过对高发区具名调查，发现当地居民的血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。同时，还要注意如果摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏，也很容易诱发该疾病。

（４）遗传因素

根据高发地区调查，发现食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。

（５）癌基因

环境和遗传多种因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致

（６）人乳头状病毒

研究发现食管上皮增生于与乳头状病毒感染有关 二．临床分型、病理分型

1.病理分型：(1)髓质型(2)溃疡型(3)蕈伞型(4)缩窄型(5)乳头型

2.临床分型：胸中段最多见约占半数、下段次之、上段较少、下段食管癌切除率最高预后也较好

（1）早期分型：①隐伏型 ：食管黏膜反有轻度充血或粘膜粗糙

②糜烂性：粘膜非常浅表的糜烂

③斑块型：触之有轻度隆起僵硬感，局部黏膜轻度变色 ④乳头型：肿瘤高起向食管腔内突出

（2）中晚期：蕈伞型和腔内型预后最好其次是溃疡型和髓质型，预后最差的为缩窄型

①髓质型：占60﹪管壁明显增厚并向腔内外扩展，易侵及相邻气官，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起，恶性程度较高，切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。 ②蕈伞型：占15﹪瘤体呈卵圆形扁平肿块状向腔内呈蘑菇样突起外侵较少 ③溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷，而边缘清楚的溃疡，溃疡大小形状不一，深入基层，常累及食管周围组织

④缩窄型：瘤体形成明显的环状狭窄，累及食管，全部周围较早出现阳性症状 ⑤腔内型：瘤体呈息肉向官腔内生长状态瘤体，受侵较少，切除率高 三．临床表现 1.早期症状

（1）吞咽食物哽噎感，只有轻的吞咽不适症状，一般能进普食，不影响健康，有时吞咽食物有停滞感，症状发生常与病人情绪波动有关

（2）胸骨后疼痛或闷胀不适，约半数病人诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适，多在吞咽粗糙硬食，热食或具有刺激性食物时疼痛明显，进食温食后疼痛减轻或消失，也有个别人疼痛较重呈持续性，病人自觉症状不一致 （3）食管内异物感，病人感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食管壁，与进食无关，即使是做吞咽动作也有异物感觉异物感的部位与食管病变部位一致 （4）吞咽干燥与嗓缩感，有1/3的病人诉咽喉部干燥发紧，咽下粗糙食物尤为明显

（5）食物通过缓慢感及滞留感，饮水也有相同感觉，另外，一些病人有背沉，嗳气等症状，半数以上病人症状出现到确诊的时间在一年以上，有些大四年之久，对早期食管癌及早做出正确诊断采取正确处理具有重要临床意义 2.中、晚期症状

（1）吞咽困难，进行性吞咽困难是中、晚期食管癌典型的症状。开始为固体食物不能顺利咽下，或用汤水冲后咽下，继之半流食也同样受阻，最后进流食咽下也有困难，吞咽不利程度与病理典型有密切关系，缩窄型及髓质型较严重 （2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中、晚期食管癌常见症状之一，疼痛为钝痛或烧灼痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外，侵引起食管周围炎，纵隔炎，溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见

（3）吐粘液：食管病变起的食管不全或完全梗阻，是分泌物引流不畅，积于食管狭窄处，刺激食管病蠕动后吐出

（4）颈部，锁骨上肿块，是晚期食管癌常见体征，肿块为无痛性，进行性增大、质硬、多为左侧，也可是双侧

（5）声音嘶哑：当肿瘤或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹，导致声音嘶哑，一部分病人可治疗有效声嘶好转

（6）出血：癌组织坏死，侵及人血管引起呕血或黑便，肿瘤侵及主动脉时引起大出血 3.终末期症状

（1）全身广泛转移出现相应症状及体征，出现黄疸、腹水、肝功能异常，呼吸困难、咳嗽、昏迷等

（2）肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出现食管-气管瘘，食管-纵隔瘘 （3）肿瘤阻塞食管引起完全梗阻，脱水，电解质紊乱，恶病质，全身器官功能衰竭

四．体检及辅助检查

（1）体格检查：早期病例，在体格检查上无特殊发现。在中、晚期病例中，常有不同程度的衰弱、消瘦、贫血及脱水现象。重点应检查双侧锁骨上窝深部有无淋巴结肿大，对贲门癌病例还要注意左上腹深部是否有肿块，必须作直肠指检以明确盆腔有无癌植种。

（2）一般实验室检查：病人因长期食物摄入不足，常有贫血、低蛋白及水电解质失调现象，反映在相应的化验检查上。

（3）X线检查：此乃一项较简便而实用的方法，诊断率也较高，特别是在肿瘤定位上必不可少。不同肿瘤的生长方式和病理类型特点有不同的X线表现，

（4）细胞学诊断：近年来由于细胞取材方面的改进，所以细胞学检查的阳性率可以高达90～95％，若与其他诊断方法配合应用，更能大大提高诊断的阳性率

（5）食管镜检查：当上述检查尚未能明确诊断时，可作食管镜检查，它往往可以进一步了解病变的部位、性质、范围，对治疗后的病人可排除复发等。 （6）CT、磁共振、食管腔内超声检查等现代方法对于食管癌的进一步分期和制订治疗方案有较大帮助。 五．鉴别要点

1. 食管炎及食管上皮癌肿瘤细胞重度增生：

食管上皮癌肿瘤细胞重度增生是食管癌的癌前期病理变化。这类肿瘤患者常有类似早期的食管癌的症状，X线临床诊断检查常无异常找到，可以通过食管拉网癌肿瘤细胞学临床诊断检查，内镜染色及内镜超声临床诊断检查履行辩别，但常需求定期复查。

2. 缺铁性假膜性食管炎：

妇科较多，除咽下艰苦外，尚可有小癌肿瘤细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等临床诊断表现。 3. 食管贲门失弛缓症：

食管贲门失弛缓症是由食管神经肌肉功效障碍所致的疾病

4. 食管四周器官病理变化 ：

食管外压性变化食管附近的血管先本性异常、心脏增大、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延伸等，患者虽有吞咽艰苦，但是X线钡餐临床诊断检查可显示食管有光滑的压迹，食管粘膜纹正常完好。仔细临床诊断检查不难与食管癌相辩别。 5. 食管良性狭窄：

食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，可由误吞腐化剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃肿瘤手术引起、也有可能是食管炎、慢发性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。

6. 平滑肌瘤为食管良性肿瘤：

平滑肌瘤为食管良性肿瘤可产生食管的任何部位，多见于下段食管，由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，咽下艰苦多为间歇性，有时可无自觉症状。 7. 食管息肉：

食管息肉属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突进性生长，常有一是非不一的蒂。通过食管镜临床诊断检查和组织临床诊断检查均可确定诊断。 8. 胃食管反流病：

是指胃十二指肠内容物反流进食管引起的病症 临床诊断表现为反胃、烧心、吞咽性痛疼及吞咽艰苦。反流物经常进进食管可导至粘膜性炎症。内镜临床诊断

检查可有粘膜炎症腐烂或溃疡，但无肿瘤证据找到。 9. “梅核气”：

多见于青年妇科，时有咽部球样异物感，进食时消散，常由精力原因引起。本病实际上并无器质性食管病理变化，亦不难与食管癌辩别 六．放疗、化疗及手术治疗适应症 1：适合做手术的病人

（1）早期食管原位癌，均可手术治疗

（2）早期食道癌，即中、下段食管癌变范围在5cm以内，上段食管癌变范围在3cm以内，适合手术治疗；

（3）中期食管癌，病变范围在5cm以上，无颈部淋巴结转移，可以手术治疗，最好结合术前放射治疗

(一)化疗的适应症

1 手术切除或局部放疗后的辅助化疗。

2 肿瘤已有远处转移，不宜手术切除或放疗者。 3 手术或放疗后局部复发或播散者。

4 肿瘤引起的胸腔、腹腔或心包腔积液，采用腔内注射化疗药物，常可控制积液增长，并使积液逐渐消失。

5 肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、呼吸道受压和脑转移所致的颅内压增高，均可先行化疗使瘤体缩小，减轻症状，然后再行放疗。

食道癌术中放疗适应症：

1. 能够完全切除的食道癌，在肿瘤切除前对肿瘤和肿瘤的瘤床进行照射。 2. 对有淋巴结转移的部位，特别是胃左动脉和上纵隔区，进行照射。 3.对完全不能切除的食道癌，肿瘤不能分离，直接对瘤块进行照射。

4. 对只能姑息切除的食道癌，在肿瘤切除之后，对不能切除的食管病灶和瘤床进行照射。

食道癌放疗的适应症：

1.病人一般情况在中等以上，卡氏评分≥70分； 2.病变长度不超过8cm为宜；

3.无锁上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移； 4.可进半流食或普食；

5. 无穿孔前征象，无显著胸背痛；

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