十项常用临床护理操作流程(5)

19.再次核对。

20.根据病情年龄、药液性质调节滴速，观察记录。 21.安置病人，整理床铺。

22.输液完毕拔针：轻揭胶布，用干棉签轻压穿刺点上方，快速拔针，按压片刻。 23.终末处理。

24.洗手，记护理记录。 25.效果评价。 【注意事项】

1.核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间；检查瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、变质、变色。

2.检查注射器有效期、包装有无破损。

3.消毒时注意碘伏棉签用由内向外消毒瓶塞顶部及周围。 4.检查输液器有效期、包装有无破损。

5.止血带扎在穿刺点上方6㎝左右处，松紧适宜。

6.消毒棉签由中间往周围环状3～5㎝消毒，正反方向两次，待干30秒后再行注射。 7.对小儿，昏迷，不合作者穿刺处加强固定。

8.如穿刺部位及静脉走向出现红、肿、热、痛等现象应立即拔管，及时处理。

9.向患者说明注意事项：a、点滴液应高于注射部位，以免回血。b、不要私自随意调节滴速。c、若发现点滴不滴（或不畅）、注射部位肿胀或疼痛等，应按铃通知护士处理。 【考核评价】

1.操作中体现以病人为中心，注意保暖，注意和病人交流和观察病人的情况。 2.严格执行无菌技术和查对制度，正确掌握药液注入速度。 3.穿刺部位、血管及针头选择合适，实地考核一次穿刺成功。 【口试题】

1.静脉输液的病人应观察什么？

答：①观察病人的反应，与病人沟通交流有无不适感。②根据病人和药物的作用、性质、浓度调节输液速度，一般成人40～60滴/分钟，儿童20～40滴/分钟。③观察输液部位针头有无脱出、阻塞、移位，输液是否顺畅，输液管有无扭曲、受压，输液针头及输液器有无漏液。 2.如何计算输液速度？

答：①已知每小时输入量，计算每分钟滴数：每分钟滴数=每小时输入量×每毫升相当滴数（15～20滴）÷60分钟。②已知每分钟滴数，计算每小时输入量：每小时输入量=每分钟滴数×60分钟÷每毫升相当滴数（15～20滴）。

静脉输液考核评分标准

考生姓名_________ 所在医院___________主考老师_______ 考核日期________总分： 项目 评分标准 分值 评估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时3 （10） 态度和蔼，用语恰当。 2.病人病情、营养状况、心理反应及配合程度；穿刺部4 位的皮肤、血管状况及肢体活动情况；征求穿刺部位。 3.病房环境是否清洁，室内温度是否适宜等。 3 准备1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手。 5 （15） 2.物品准备齐全，环境清洁，室内温度适宜；协助病10 人排尿，穿刺肢体保暖。 1.根据医嘱核对注射卡，查对药液，贴上输液卡。 3 2.选择并检查注射器、针头。 2 3.加入药液，连接输液器，方法正确，遵守无菌操作原5 则。 4. 核对病人，解释操作方法，告知注意事项并请病人3 配合。 5.输液瓶（袋）挂在输液架上，备好胶布。排气一次成3 流功，输液管内无气泡，液面高度适宜。 2 程6.选择静脉注射部位适宜。 2 及7.扎止血带位置、松紧适宜，嘱病人握拳。 3 注8.皮肤消毒符合要求。 9.再次核对。 2 意10.排尽针头内空气，不浪费药液。 2 事11.进针方法正确，穿刺一次成功。 5 项12.松止血带、嘱病人松拳及时。 2 （13. 针头固定方法正确。 2 ）14.再次核对，调节滴速合适。 3 15.安置病人，询问病人有无不适，交代注意事项，观3 察记录。 16.输液完毕，迅速拔针，按压片刻。 2 17.安置病人舒适体位，整理床铺。 3 18.终末处理。 3 19.洗手，记护理记录。 3 20.效果评价符合实际操作情况。 5 提问 （5） 考核 评价（10）

扣分 备注 ， 60 1.操作中保持和病人交流，注意观察病情，注意保暖。 2.严格执行无菌技术和查对制度，前、中、后查对到位。 3.穿刺部位、血管及针头选择合适；实地考核一次穿刺成功；正确掌握药液注入速度。 4 3 3

九、保留灌肠

【评估】

1.核对病人，自我介绍，解释操作目的（镇静、催眠和治疗肠道感染；解释灌肠药物的作用及不良反应，必要时向家属交代）。

2.病人意识状况、生命体征、心理状态及能否配合操作。

3.有无灌肠禁忌症（肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁者不宜作保留灌肠）。 4.询问饮食情况，排便情况，是否腹胀；触诊腹部有无包快，叩诊有无胀气。 5.检查肛周皮肤黏膜有无红肿、破损，肛门有无痔疮、肛裂。 6.病房环境以及室内温度等（是否需屏风遮挡，关门窗，调室温）。 【准备】

1.护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手，戴手套。

2.物品：治疗盘内放治疗碗、肛管（肛管要细）、血管钳、注洗器、量杯盛灌肠药液（38℃，<200ml）、温开水、弯盘、橡胶单、治疗巾、小枕、卫生纸、石蜡油、棉签。 3.根据病情选择灌肠液，肛管用纱布包好放在无菌容器内。

4.病人：询问病人是否需排便，必要时协助病人排便；根据病情选择体位（直肠、乙状结肠病变取左侧或仰卧位；回盲部病变取右侧卧位）。 5.环境：关门窗，必要时调室温、屏风遮挡。 【流程】

1.备齐用物至病人床前，核对病人，解释操作方法并请病人配合。

2.插管前准备：①协助患者脱裤至膝部，卧向左侧，臀部靠近床边，双膝屈曲，被单适当覆盖患者。②垫小枕、橡胶单、治疗巾（小枕放在橡胶单下），弯盘置臀旁；③抽吸药液，连接肛管；④戴上清洁手套，用石蜡油润滑肛管前端；⑤排气、夹管。

3.插管：一手持卫生纸拨开臀部肌肉，显露肛门，另一手持肛管轻轻插入肛门。 4.灌肠：①缓慢注入药液；②注入药液毕酌情注入少量温开水。

5.拔管：①夹管，一手持卫生纸（或纱布）包裹肛管，按住肛门，另一手将肛管轻轻拔出；②拔管后轻揉肛门；③撤橡胶单、治疗巾及小枕。 6.安置病人。

7.打开门窗，撤屏风。 8.终末处理。

9.洗手，记护理记录。 10.效果评价。 【注意事项】

1.左侧卧位时患者腹肌放松，水易流入降结肠；老年或意识不清、虚弱的患者，应先放好便盆；若无法左侧卧可采取屈膝仰卧位。

2.太高臀部约10㎝。

3.防止空气灌入，引流腹胀不适。

4.肛管插入深度15～20㎝；插管时嘱病人哈气或深呼吸以利于肛门括约肌放松，以及转移患者注意力。

5.肠道抗感染药物以睡前灌入为宜。

6.灌肠过程中注意患者的反应，如有不适应暂停灌入药液。 7.嘱患者尽量保留药液1小时以上；将便盆放于合适位置。 【考核评价】

1.操作中注意和病人交流，注意观察病人情况，注意病人保暖及维护病人隐私。 2.剂量准确，达到预期目的。

3.病人理解操作的目的并积极配合操作。 【口试题】

1.请说出保留灌肠的保留时间为多久？ 答：保留灌肠的保留时间为1小时以上。

2.请说出保留灌肠液的温度、灌肠液的量、插入灌肠管的长度是多少？

答：保留灌肠液的温度为38℃，灌肠液的量<200ml，插入灌肠管的长度为15～20㎝。

保留灌肠考核操作标准

考生姓名_________ 所在医院________主考老师________考核日期_______总分： 项目 评分标准 分值 扣分 评估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时3 （10） 态度和蔼，用语恰当。 2.病人病情、心理反应及配合程度；有无灌肠禁忌症，4 触诊、叩诊腹部情况，检查肛周皮肤黏膜情况。 3.病房环境以及室内温度等。 3 准备1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手； 5 （15） 2.物品准备齐全，根据病情选择灌肠液；关门窗、调室 温，必要时屏风遮挡。 10 1.根据医嘱（病情）选择灌肠溶液正确。 3 2.核对病人，解释操作方法，请病人配合。 3 3.用物放置妥当；不保留灌肠时，灌肠筒挂于输液架上，3 液面与肛门距离符合要求。 4.选择卧位正确；暴露臀部、移至床沿符合要求。 5 5.垫橡胶单、治疗巾，弯盘置臀旁（保留灌肠时垫小枕）。 2 流6.连接肛管，润滑肛管前端符合要求（保留灌肠时抽吸 程药液，药量准确）。 3 及7.排气不浪费药液（灌肠液）,夹管。 2 注8.显露肛门方法正确，插管动作轻柔。 3 意9.插管深度符合要求，去夹，固定。 3 10.灌肠速度符合要求，操作中保持和病人交流，随时询 事问病人的感受。 5 项（11.拔管方法正确。 3 12.告知患者保留灌肠液时间正确。 5 ）13.撤去用物，必要时协助病人排便、洗手。 3 14.安置病人舒适体位。 3 15.打开门窗，撤屏风。 3 16.终末处理。 3 17.洗手，记护理记录。 3 18.效果评价符合实际操作情况。 5 提问 （5） 考核 评价（10） 60 1.操作中保持和病人交流，注意观察病人情况，注意病人保暖，维护病人隐私。 2.正确选用灌肠溶液，掌握溶液的温度、浓度、量；剂量准确，达到预期目的。 3.病人理解操作的目的并积极配合工作。 4 3 3 备注 ，

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