关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准(2)

查治疗资料（所提供资料可前溯至退出期满前半年），经市社会保险经办机构核准后，继续按相应病种管理。

（二）恶性肿瘤（各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外）病种自退出之日起，在5个社保年度内（含）继续按以下规定享受待遇：

1．职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人按中额病种人员进行管理，享受中额双病种待遇，不设病种药品目录，所需费用由参保人所参险种统筹基金支付。

2．未成年人医疗保险参保人因该疾病所发生的门诊核准医疗费用，由未成年人医疗保险基金支付60%，每社保年度支付限额为5000元（含自付部分）。

（三）参保人所患的门诊病种被退出后，出现再发、复发或退出后病情仍然符合认定标准等情形的，可重新申请认定。

九、本通知自2013年1月1日起执行。《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）、《关于进一步明确恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》（珠人社〔2011〕82号）、《关于未成年人医疗保险恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》（珠人社〔2011〕129号）同时废止。此前相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

珠海市人力资源和社会保障局

2012年12月26日

珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）

职工医疗保险部分

一、结核病（活动型）

（一）肺结核

符合第1～3项中任1项；或符合第4项和5、6、7任一项；或符合第4、8、9项；或符合第5～9项中任3项：

1．痰涂片抗酸染色（萋-尼氏染色法）显微镜检查阳性或/和痰培养结核分支杆菌生长阳性。

2．支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生长阳性。

3．支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。 4．典型肺结核临床症状或胸部影像学表现。 5．抗结核治疗有效。

6．临床可排除其他非结核性肺部疾患。

7．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或≥15mm；或血清抗结核抗体阳性。

8．痰结核菌PCR加探针检测呈阳性。 9．肺外组织病理证实结核病变。 （二）肺外结核

符合第1项；或符合第2项及5、6、8、10至少一项；或第3～9项中任3项：

1．肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。

2．典型的肺外器官结核临床症状或影像学表现。 3．肺外器官结核菌PCR加探针检测呈阳性。 4．同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。

5．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或≥15mm；或血清抗结核抗体阳性。

6．抗结核治疗有效。

7．结核病接触史或肺结核病史。

8．腔液腺苷脱氢酶（ADA）＞45u/L、腔液ADA/血清ADA比值＞1。 9．临床可排除其他非结核性疾患。

10．腔液常规及生化检查符合结核性渗出液改变。

常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。

退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二、慢性阻塞性肺疾病

同时符合（一）、（二），或同时符合（一）、（三）：

（一）有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及COPD危险因素接触史。 （二）肺功能检查：使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%及FEV1<80%预计值。

（三）不能耐受肺功能检查者，需同时符合下述1、2两项： 1．胸部影像学检查提示肺气肿直接或间接征象。 2．血气分析报告（下述2项之一）：

（1）PaO2（氧分压）<60mmHg，伴或不伴有PaCO2（二氧化碳分压）＞50 mmHg。或吸氧条件下PaO2（氧分压）＞60mmHg，伴有PaCO2（二氧化碳分压）＞50 mmHg。

（2）吸氧条件下氧合指数<300 mmHg（氧合指数= PaO2/Fi O2）。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

三、高血压（合并靶器官损害）

凭3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg、近6个月内正在使用抗高血压药物治疗的病史资料，或二级及以上医院诊断高血压的出院小结及以下6项之一认定：

（一）左心室肥厚（超声心动图报告）。

（二）左心室腔扩大（超声心动图报告）：男＞60mm，女＞55mm（正常

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