关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准

关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准(2012年12月修订)的通知 2013-06-14

珠人社〔2012〕332号

关于印发珠海市社会基本医疗保险

门诊特定病种认定及退出标准 (2012年12月修订)的通知

横琴新区社会事业局，各区（功能区）人力资源社会保障局，市社会保险基金管理中心，市社会保障（市民）卡管理中心，各门诊病种申报机构：

根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准》予以印发，并提出以下意见，请遵照执行：

一、门诊病种申报机构

（一）珠海市人民医院。 （二）中山大学附属第五医院。 （三）广东省中医院珠海医院。 （四）珠海市妇幼保健院。 （五）珠海市第二人民医院。

（六）珠海市香洲区人民医院。 （七）遵义医学院第五附属医院。 （八）珠海市斗门区侨立中医院。 （九）珠海市金湾区三灶医院。

（十）珠海市结核病防治所（限结核病）。

（十一）珠海市慢性病防治站（限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮）。

（十二）珠海白云康复医院（限精神类疾病）。

（十三）珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。 二、门诊病种资料要求

（一）门诊病种认定涉及的市内检查检验资料以申报机构的检查检验结果为准（骨关节和骨骺损伤病种除外），申报机构间的检查检验结果可互

认；市外检查检验资料以当地医疗保险定点二级（含）以上医院的检查检验结果为准。

（二）门诊病种申报机构的检查检验资料应实行信息化管理，并与市社会保险经办机构联网。

（三）参保人所患的门诊病种在退出时，需重新认定的，所提供的该病种病历、检查检验等相关就医资料可前溯至退出期满前半年。

三、门诊病种费用支付

（一）中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支付。

（二）高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。

（三）未成年人除骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。

（四）参保人所患恶性肿瘤（含恶性血液病，下同）病种退出后重新认定的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付，自病种审核通过社保年度起第三个社保年度结束后再次退出。

（五）患恶性肿瘤的参保人，在公立医院门诊发生的放、化疗费用，经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用，支付比例按门诊高

额病种报销规定执行。恶性肿瘤门诊放、化疗费用支付与恶性肿瘤病种认定、退出不挂钩。

四、门诊病种定点服务变更

参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料到市社会保险经办机构变更其所选病种结算机构：

（一）工作单位或住址变动。

（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊。

（三）所选病种结算机构被暂停医疗保险服务或被取消医疗保险定点资格。

五、非门诊病种结算机构购药检查

参保人所选的门诊病种结算机构无相应药品或检查治疗项目，须到市内其他医疗保险定点医药机构购药或检查治疗的，可凭门诊病种结算机构出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。

六、血友病病种待遇

（一）未成年人医疗保险“血友病”病种限额从每社保年度10000元提高至每社保年度40000元（含自付部分），支付比例不变。

（二）未成年“血友病”病种人员成年后继续按规定参加本市社会基本医疗保险的，其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由

其所参险种的统筹基金支付。

（三）对未经过未成年人医疗保险“血友病”病种认定的“血友病”成年参保人，提供相关病历及近两年相关检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

七、重型β-地中海贫血病种待遇

（一）未成年人医疗保险“重型β-地中海贫血”病种限额从每社保年度10000元提高至每社保年度25000元（含自付部分），支付比例不变。

（二）未成年“重型β-地中海贫血” 病种人员成年后继续按规定参加本市社会基本医疗保险的，其病种待遇按未成年人“重型β-地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

（三）对未经过未成年人医疗保险“重型β-地中海贫血”病种认定的“重型β-地中海贫血”成年参保人，提供相关病历及近两年检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，其病种待遇按未成年人“重型β-地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

八、门诊病种退出特殊规定

（一）恶性肿瘤病种达到退出期限，出现带瘤生存、转移或乳腺癌、前列腺癌需继续内分泌治疗等情形的，可提供相关病历及检查治疗资料，经市社会保险经办机构核准后，重新按恶性肿瘤病种进行管理。其他病种达到退出期限须继续治疗的，由两名相关病种专家签名确认，提供相关病历及检

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