医院各科室全部制度牌文档内容(5)

2、正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的妇产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成剖宫产手术专题意见书备案。

3、严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。

4、规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。

5、严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度。

降低剖宫产的措施

一、加大宣传力度，开展健康教育

采取在产科门诊开展健康讲座、发放宣传资料等方式，传播科学孕育知识和技巧，大力宣传自然分娩的好处及剖宫产存在的风险。同时在孕妇住院待产期间，通过录像、图表以及医务人员的讲解,加强围生期心理护理,使孕妇及家属了解妊娠分娩的生理过程,使广大孕妇能够直观地了解剖宫产与自然分娩的利害关系,引导孕妇和家属转变观念，在生理状况符合条件的情况下，自愿接受自然分娩。 二、加强队伍建设，提高服务水平

通过业务学习、内部培训、学术交流等多种渠道，不断完善产科医务人员理论知识体系，全面提高正常产程与异常产程的观察判断能力及应急处臵能力。同时不定期组织产科医务人员开展剖宫产知识专题讨论，确保医务人员严格掌握剖宫产医学指征，科学控制和降低剖宫产率。

三、强化管理制度，建立激励机制

切实做好孕期保健工作，全面加强孕期营养指导，有效控制巨大儿发生率。积极落实手术分级管理制度，严格剖宫产手术准入制，拟行剖宫产者必须经过二位以上医生检查，经科内讨论后方可进行；夜间或节假日剖宫产手术指征需由产科分管院长决定。相关科室积极配合做好孕妇在自然分娩过程中需要多科协作和配合的工作。建立激励机制，将降低剖宫产率纳入科室绩效考核指标体系，定期通报产科剖宫产率，发现不良苗头及时遏制。 四、转变服务模式，提供优质服务

牢固树立以“产妇为中心”的服务理念，待产过程中依据孕妇需求，制定人性化服务举措，如设立温馨病房，允许家属陪护等。在宫口开大3cm至产后2小时内,孕妇由产科医生全程陪同，从心理、生理上给予其充分支持,减少产程中不必要干预。分娩后及时指导母乳喂养，鼓励适当活动及进食，帮助孕妇恢复体力，督促其排尿、排便，尽量减少产后并发症发生。同时对社会因素要求剖宫产的孕妇，耐心细致做好解释工作，尽力避免无医学指征的择期剖宫产。

护理制度

治疗室工作制度

一、严格执行无菌操作规程，进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩。

二、保持室内清洁，完成一项处置要随时清理，无关人员不许在治 疗室内逗留，每天消毒一次，定期采样培养。

三、严格执行各项查对制度，掌握各项护理常规。 四、毒麻药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。

五、各类药品分类放置标签明显、字迹清楚。

六、仪器、设备、器械准备要完善，保持性能良好，有专人管理， 放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证治疗和护理需要。 七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

注射室消毒隔离制度

一、进入注射室要衣帽整齐、戴口罩，尽量减少空气污染，操作前 应用皂液流动水冲洗双手，连续操作时，每接触一个病人后都应用皂液和流动水洗手或快速手消毒液搓擦2min，操作后应进行手的卫生消毒。

二、严格执行无菌操作规程，注射应做到一人一针一管，一次性医 疗用品使用后按本院制定的相关规定处理。

三、各种消毒液现用现配、加盖、保证有效浓度，注明消毒液名称、 浓度、定期监测。 四、无菌物品定期更换、灭菌、浸泡液每周更换二次，容器每周灭 菌二次。

五、每日对操作台、物体表面、地面等用有效氯300mg/L—500mg/L 消毒剂擦拭，湿拖把拖地。

六、每日紫外线灯照射消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表 面必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测。

七、工作人员必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

门诊注射室工作制度

一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定 做好注射前的过敏试验。 二、严格执行查对制度，对病人热情、体贴。

三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处 置，并报告医师。 四、保持室内清洁，完成一项处置要随时清理，无关人员不许在注 射室内逗留。 五、准备抢救药品器械，放于固定位置、定期检查，及时补充更换。 六、室内每天要消毒，定期采样培养。

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

手术室消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作规程，工作人员必须衣、帽、鞋、口罩穿戴 整齐，方可进入手术室，使用专用工作服及拖鞋，外出时及时更换，并定期刷洗、消毒。

二、每日对无明显污染的台面物表，地面等用清水或清洁剂清洁 1—2次，在污染的情况下，用有效氯500 mg / L消毒液擦拭、喷洒、拖地。

三、每日紫外线空气消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表面 必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测，每周大扫除一次，每月空气培养一次并记录。 四、严格区分无菌区、清洁区、半清洁区，凡污染手术器械及物品 用有效氯500mg / L—1000 mg / L消毒液浸泡30min（金属器械须加防锈剂），乙肝及其它特殊感染患者手术用器械及物品用有效氯2000mg / L消毒液浸泡30min后进行常规清洗，并有明显标志，不得混用。 五、无菌物品放固定位置、定期灭菌、注明日期、定期监测。

六、各种消毒液现用现配、加盖、保证有效浓度，注明消毒液名称、 浓度、定期监测。 七、一次性医疗用品按本院制定的相关规定处理，其它敷料等医用 污物装入固定袋内一律焚烧。

换药室工作制度

一、进入换药室衣帽整洁，换药前洗手、戴口罩。

二、按常规做好工作前的各项准备工作，各类药品分类放置标签清 楚，有区别（外用、内用、剧毒），物品、用具专柜放置，摆放有序。

三、熟练掌握操作常规，换药安排符合要求（无菌、感染、隔离）， 换药程序正规。 四、正确使用无菌溶液，灭菌容器等，定期消毒更换。

五、换药处置后，随时清理用具、污物等，保持室内、台面的整洁。 六、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

换药室消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作规程，工作人员进换药室要衣帽整齐，戴口 罩，尽量减少空气污染，不必要的物品及人员不准带入室内。

二、换药时一人一洗手一消毒，为避免交叉感染，先处理清洁伤口， 后处理感染伤口，遇特殊感染的，尽量不在一般换药室进行或放在最后处理，处理时要戴手套，用具严格浸泡消毒后再清洗送高压灭菌，传染病人及特殊感染者用过的用具，应用有效氯1000mg / L—2000mg / L消毒液浸泡30min—45min后冲洗，做好标记，送供应室高压灭菌。

三、换药用具一人一套，用完按常规进行消毒处理，持物钳及容器 每周灭菌二次，器械浸泡液每周换二次，应保证有效浓度。

四、除固定敷料外一切换药用品均需保持无菌，提倡使用小包装， 各类换药物品标志明显，并注明灭菌日期，定期更换。

五、换药室应保持清洁、整齐、每日通风换气。

六、每日用消毒液擦拭台面、物体表面等，地面用消毒液拖擦，如 地面有脓血，随时消毒擦去，每日紫外线消毒一次，时间不少于30min。

七、各种消毒剂、灭菌溶液现用现配、加盖、保持有效浓度、注明 名称、浓度、配制时间，定期更换。

八、一次性医疗用品按本院制定的相关规定处理，换药用过的敷料 一律焚烧。

急诊科消毒隔离制度

一、急诊科抢救病人必须严格执行无菌操作规程，衣、帽整齐，戴 口罩。

二、注射应做到一人一针一管，使用后的一次性注射器，输液器常 规消毒后毁形，一次性输血器（袋）可直接焚烧或消毒毁形。

三、抢救仪器、设备、物品等使用后按不同消毒、灭菌要求随时处 理，保持应急，完善状态。

四、室内保持整洁，每日用消毒液擦拭物体表面、床面等、地面用 消毒液拖擦，如地面有污血、分泌物、排泄物等要随时消毒擦去。

五、每日紫外线消毒一次，时间不少于30min，灯管表面保持清洁， 每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测做记录。

六、无菌物品放固定位置，一人一用一灭菌。无菌包应标记清楚， 包内器械、物品必须与卡片相符，无菌物品必须保证在有效期内，过期应及时灭菌。

七、使用后的一般诊疗用品（如体温计、湿化瓶等）用250mg/L— 500mg/L含有效氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

八、医用污物随时清理，应进行无害化处理或焚烧。

传染科消毒隔离制度

一、工作人员衣帽整齐，进入传染科时，必须穿隔离衣、帽、鞋、 口罩，每周更换一次，如有严重污染应随时更换。

二、传染科门诊划分为清洁区、半传染区、传染区，门口必须设置 浸有消毒液的擦脚垫，并保持消毒液的浸润。每日冲洗或更换一次。

三、备消毒洗水盆，每日更换二次，医务人员诊查不同种病人应严 格洗手与手消毒，离开门诊时，必须消毒、清洗双手。 四、一般诊疗用品使用后，不耐高温的用含有效氯消毒剂1000mg/L —2000mg/L浸泡30min—45min后清洗冲净、擦干、清洁干燥保存备用，耐高温的消毒后做标记，送灭菌。 五、每日对桌椅、诊察床、门把手、地面等用消毒剂擦拭，每日用 紫外线消毒1—2次，时间不少于30min，有严重污染时随时消毒。工作结束后，严格终末消毒，每周大扫除一次。 六、各种消毒剂，配制浓度准确，标明消毒剂名称、浓度，保持有 效浓度，定期更换。 七、病人的呕吐物、排泄物必须无害化消毒，处理后方可倾倒。 八、一次性医疗物品使用消毒后，统一处理。

供应室消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作规程，进入工作间必须衣帽整洁、换工作鞋， 严格区分污染区、清洁区、无菌区，回收污染物与清洁物，传染病人用物要分开放置分类处理。 二、各种消毒剂，酶制剂要现用现配，保证有效浓度。

三、每日紫外线照射消毒一次，每月空气细菌培养一次，时间不少 于30min，灯管表面1—2周用酒精棉球或纱布擦拭一次，做记录。

四、保持各工作间清洁，每日常规清洗消毒刷洗池，擦拭台面，湿 拖把拖擦地面，每月物体表面做细菌培养一次，做好记录。

五、压力灭菌器应定期清洗、保养、灭菌物品一律使用指示胶带和 121指示卡，定期监测灭菌效果。

六、无菌物品必须放置无菌间固定位置，定期监测，做好记录。 七、无菌持物钳和容器每周灭菌二次，浸泡液每周更换二次。

八、回收的一次性医疗用品，放固定位置，按医院相关规定毁形处理。

输液室工作制度

一、 安全制度

1、严格执行护理操作常规及三查七对制度。 2、输液等候区有醒目的《病人输液须知》。

3、护士在患者输液的不同时段做好其安全宣教工作，杜绝不良事件的发生。 4、对前后输液药物有配伍禁忌的，护士做好“警示标识”。

5、严格按《安全给药管理制度》中的“输液巡视制度”进行。随时观察输液病人的病情变化，如发生输液反应及时汇报医生，采取相应措施并做好抢救准备。 6、化疗药物配置做好环境管理、个人防护及终末处理。 7、严格执行交接班，防止差错发生。 二、 服务制度

1、合理安排高峰期的人力配备，杜绝排队等候现象发生。

2、对于病情较重、年老体弱、小儿及行动不便的患者及时安排输液床位，帮助解决实际问题。

3、免费提供轮椅、水杯、平车等一系列便民措施。 三、 消毒隔离制度

1、台面、地面实行湿式清理；每天紫外线照射消毒两次；有输液患者时，持续使用空气净化器。

2、专人负责定期空气培养及细菌培养。

3、护士各项操作严格按《消毒隔离质量标准》中的规范进行。 4、若遇传染病人，严格按《传染病管理制度》进行。 5、督促护工做好终末消毒处理。

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