护理记录[1](4)

/d c.限钠盐<5g/d 用双摇床和枕头保持卧位舒适 1.活动方式的改变（严格卧床） 1991-4-13 2.自我照顾能力发生变化（心梗引起） 4.每晨通风换气1/2h 2.按时进行晨、晚间护理 患者对基本生活需要的护理满意 孙琴 1.协助翻身1/2h 医.学.全.在.线 www.med126.com 病人感舒适，不疲劳 病室空气新鲜 1991-4-19 3.协助日常生活所需 1.介绍监护室的作用 1.恐惧多疑：对监护环境 2.多与病人交谈消除猜疑心理，使简单了解心电监护的内容 病人消除思想顾虑，能积极配合治1991-4-19孙琴 疗 1.进行科普教育，强调一周内特别是头32.缺乏对疾病的认识 天内制动的重要性 病人了解吸烟害处已戒烟 1991-4-19孙琴 2.帮助病人戒烟 1991-4-16 1.入睡困难，1.各种护理操作尽量在睡前或夜间病人经自我调节能渐 多梦 病人觉醒时进行 入睡但仍醒得较早 2.睡前给热水泡脚，洗脸，枕头柔软 3.必要时给予安定 1.宣传早期床上排便，减少活动的重要性，解除不习惯的思想顾虑 2.腹部按摩 1991-4-203.床上坐便盆以屏风遮挡 至今已养成每晨排便一次的习惯 便秘 力屏气 大便干结情况好转，呈软而成形便 1991-5-5 孙琴 6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯 孙琴 2.排便不畅，1991-4-16 4.排便时专人守护，嘱病人不可用5.口服缓写剂1/晚 7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入 有肌肉萎缩血1991-4-19 栓形成的可能 1.肢体被动运动，肌肉按摩2次/日 病人能自觉进行肢体活动 1991-5-5 孙琴 2.嘱病人在床上轻微活动肢体 1.逐渐增加活动量，以不超过心脏负荷为准，指导病人按以下顺序进机体活动耐受1991-4-20 力减低 ①半卧位（斜坡卧位） 行： 病人主动配合按计划逐渐增加活动量，无并发症发生 1991-5-5 孙琴 活动耐力逐渐增加，最后能在走廊散②坐位 步>20min ③室内散步每日1～2次，每次由5min渐增加至10、15、20min 2.活动时间定于饭后2h进行 1.嘱病人散步时勿脱衣，注意劳逸上感先兆（轻1991-4-25 度头痛、发热、咳嗽） 2.勿任意开窗，睡觉时巡视病房，帮助盖好被子 结合 3天后病人症状消1991-4-28 失，未发展成典型上孙琴 感 1.针对家属探视时间过长，高声谈笑的情况，说明过多打扰病人，引致病人情绪波动，将不利病人休息1991-4-30 家庭配合不佳 及身体恢复 经教育，家属表示将积极配合工作 1991-5-2 孙琴 2.劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物 病情稳定，症1991-5-5 状全部消失，明日出院 出院指导（详见后文） 孙琴 护 理 病 程 记 录 单

姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485 1991-4-12 16:00

患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。

孙琴

1991-4-13 16:00医 学全在线 www.med126.com

患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。

孙琴

1991-4-14 16:00

患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3℃，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。

孙琴

1991-4-16 15:00

经睡前热水泡脚，洗脸，并口服安定2.5mg，患者昨晚睡眠较好，今天情绪好，要求吸烟，经卫生宣教，患者下决心戒烟，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST有所下降，无心梗并发症，血氧饱和度94%，下午主诉腹胀有便意，嘱病人床上排便，并予腹部按摩 ，仅解出少量黄便，予开塞露2支，解出大便约700g。患者感腹部轻松，下一步预计加强大便管理，培养每日排便1次习惯。医.学.全.在线 www.med126.com

孙琴

1991-4-18 10:00

患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。

孙琴

1991-4-20 14:20

根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上

自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。

孙琴

护 理 出 院 记 录 单

姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485

护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。 出院指导

一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。

二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。

三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。

四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。 五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。 六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。 护士签名 孙琴 护士长签名 余丽 1991年5月5日

三、简要式护理病历举例 护 理 入 院 病 历（简要式）

科别 内 病区 4 床号 18 住院号157910

姓名 王松慧 性别 男 年龄 32 职业 工人 籍贯 上海 婚否 已

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