护理记录[1](2)

医 嘱 记 录 单

姓名 方祥明 科别 消化 病区 五 床号 24住院号928124

开 始 日期 时间 长 期 医 嘱 终 止 日 期 时间 日时间 期 月 日 临 时 医 嘱 内科一般护理常92-5-30 8:30 规 二级护理 半流食 维生素C 0.1 tid 5 31 转普外科五病区 8:00 外科一级护理常92-5-31 10:00 规 5 31 青霉素过敏试验（一0 9:00 二级护理 安定5mg 9:00 半流食 6 1 备皮 7:30 苯巴比妥钠0.1 IM 7:30 阿托品0.5mg 7:30 在硬膜外麻醉下行阑 尾切除术 8:00 92-6-1 10:00 一级护理 6-2 14:00 6 1 按硬膜外麻醉后常规10:00 护理 10%葡萄糖水 500ml 禁食 6-2 8:00 VD 10:00 测血压、脉搏 qh 6-1 16:00 5%葡萄糖盐水500ml+ 10:00 庆大霉素16万U VD 10:00 6-2 8:00 流食 6-3 8:00 医 学 全 在 线 氟嗪酸0.2 bid 6-4 16:00 www.med126.com 多酶丸2# tid 14:00 二级护理 6-3 8:00 半流食 6 3 整理以上医嘱 10:00 92-6-2 14:00 二级护理 半流食 6 5 出院 8:00 注：表中三条粗黑横线须用红笔画出 第四节 特别护理记录单 一、特别护理记录单书写要求 1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。

2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。

3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。医 学 全在线 www.med126.com

4.液体出入总量应于晚上七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。

5.按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 6.患者病故，要写死亡小结。 二、特别护理记录单示范

特 别 护 理 记 录

姓名 李伟 科别 内 病区 五 床号 6 住院号155867

食物及液体种时间 体月时 日 温 脉搏 呼血压 吸 名称 量 称 名量 类 病情及治疗 排出物 5%碳6-16 7:38 37.5 108 36 18.6/9.3 酸氢钠 5%葡 萄糖盐水 500 患者系急性感染性多发性神经根神经炎，于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根，呼吸浅快（36/min），已维生 素C 吸机 10 行气管切开，并用简易人工呼250 9:00 牛奶 200 痰 10:00 37.4 108 30 17.3/9.3 液 30 气管内分泌物较多，予吸痰，蒸气吸入15min 复合 12:00 110 28 17.3/10.6 三B 2 消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴 20%呕 14:00 37.4 120 28 14.6/10.6 甘露醇 250 吐 80 患者呕吐二次，为淡黄色粘液 藕粉 15:30 羹 200 痰30 液 吸痰，蒸气吸入 消毒内套管，气管内滴入庆大 16:00 37.6 96 32 16/10.4 尿 300 霉素数滴 患者气管切开，简易人工呼吸机，辅助呼吸，呼吸浅快，气管分泌物多，病情危重，已出 现缺氧后脑损害，已向值班医师报告并予以处理，请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化 白班：徐敏 10%6-16 17:00 102 30 16/10.6 葡萄糖液 500 维生 素B6 4 维生 素C 20 地塞 米松 2 10% 氯化钾 10 19:00 尿 200 排6-16 12小时小结 摄入 1948 出 640 痰 19:10 38 120 32 13.1/8.5 液 100 胃 液 60 患者血压有下降趋势，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，标 本已送检。值班医生考虑，患者可能已并发出血性胃炎 停地塞米松，改用干扰素，消 毒气管内套管，滴入庆大霉素 6-16 20:00 114 28 128/ 9.3 10% 21:00 116 30 12/9.2 葡萄糖液 500 尿 200 尿留标本送检静脉滴入糖液 西米 替丁0.4g 4

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