护理记录[1]

护理记录

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 第一节 体温单 一、体温单记录要求

1.眉栏用蓝笔填下列各项①姓名；②科别；③病区；④床号；⑤住院号；⑥住院日期；⑦日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

2.在42～40℃横线之间，用蓝笔记录下列各项：①入院时间；②手术（不写名称）；③转科（注明科别）；④分娩时间；⑤出院；⑥死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；⑦外出；⑧体温拒试应写“拒试”。 3.自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字，但免记计量单位。 （1）呼吸次数 相邻的两次呼吸应上下错开记录

（2）大便次数 每隔24h填写前一日的大便次数。如无大便记“0”；如系灌肠后的大例次数，应于次数后回加短斜线写“E”，表示灌肠后大便3次；3/2E，表示灌肠两次后大便3次；12E，表示自解一次，灌肠后缓解2次。人工肛门、大便失禁者写“*”。 （3）摄入液量 记录前一日的数字。 （4）排出液量及尿量 同上。

（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字。液体记ml(毫升)数，长度记cm(厘米)数，免记单位名称。

（6）体重 以kg（千克）计数填入；凡因各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”。 （7）血压，以kPa(千帕)计数记入，不得用mmHg（毫米汞柱）计数。入院当日由医师填入。

（8）手术后日数 一般记1周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天Ⅱ-2，依次类推。此格亦可用以记录急性传染病者患病日数或产妇分娩后日数。 （9）页码以蓝笔填写。

4.体温 按实际测量读数记录，不得折算。口内温度以蓝点表示“●”。直肠内温度以蓝圈表示“○”。腋下温度以蓝叉表示“×”物理或药物降温后的体温，以红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温亦应与降温前体温相连。医 学 全 在 线 www.med126.com

任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师。体温＜35℃，则于34～35℃横线之间用蓝笔写“不升”两字。曲线断开不连。患者外出或因故未测体温，前后两次体温断开不连。

5.脉搏 脉率以红点表示，心率以红圈表示；若需记录脉搏短绌图表，则心率与脉率之间以蓝铅笔涂满。 6.脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。若系肛表测温，先以蓝图表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、体温单记录举例（见彩色插页） 医嘱本

一、医嘱本记录要求

1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”，19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”。

2.医嘱 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

3.医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须正确合理，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在该医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10时或10时半以前开出，特殊情况例外。

医嘱的内容包括：医嘱时间（×时×分），患者床号及姓名，常规护理，饮食，药物名称、剂量和用法，其他治疗，医师签名。手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等。

4.临时医嘱（有效期不超过24h的医嘱）必须在开出后15min内招待于招待后立即用铅笔在医嘱前栏画对等勾，注明招待时间，并签名。

5.长期医嘱（有效期超过24h的医嘱）护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，应以红笔在医嘱前栏画对等勾。

6.将医嘱抄至医嘱记录单后，以蓝笔在医嘱前栏画对等勾。

7.医嘱因故不再执行时，在原医嘱上以红笔写“未用”两字，并由决定者在该处以红笔签名。

8.凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分应取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”，并由决定者签名。

9.备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，至次晨七时取消。白昼的备用医嘱仅于白昼有效，如白昼不需用时，至下午七时取消。取消时在该医嘱上用红笔写：“未用”两字。备用医嘱执行后，按临时医嘱处理，须以铅笔画勾，注明执行时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内；每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。

10.尚未执行或需要在次日执行的医嘱，应在其床号、姓名之后用铅笔“△”记号，以免遗漏。执行后须擦去△记号，并将该医嘱抄至医嘱记录单上，做相应处理医嘱标记，如以铅笔、蓝笔画钩等。 11.每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

12.医嘱及执行治疗时间的写法，依24h计，如上午七时应写作7：00，中午十二时写作12:00，午夜十二时写作24：00,午夜十二时五分，则写第二天的日期0：05。

13.书写医嘱用拉丁文缩写词或中文。每日三次写为tid或3/d，每四小时一次写为(q4h或1/4h)，每晚一次写为q.n.或1/晚。（拉丁文缩写词详见第391见）医 学 全 在线 www.med126.com

14.各种注射的简写式 皮下注射写作 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。 15.凡须改变医嘱内容，必需停止原医嘱，另开新医嘱。 16.实习医师所开医嘱必须经带教医师签名后方可执行。 二、医嘱本书写举例 医 嘱 本 科别 病区

执行下达时间 床姓名 号 铅红蓝 医嘱 名 名 医师签者签间 执行时核对者签名 日间医嘱 92-5-30 王晓8:00 5 明 V V 明上午在硬膜外麻醉下行阑尾李大明 切除术 李大8:00 明 V V 青霉素皮试（一） 宋萍 8:15 V V 常规备皮 宋萍 9:00 V V 苯巴比妥钠0.1IM术前30min 李大明 李兰 7:30 林珊 夜间医嘱 92-5-30 马玉19:00 3 亭 安眠酮0.2SOS 未用 田燕 V V 哌替啶50mg IM SOS 王列 田燕 22:00 李兰 日间医嘱92-5-31 7:40 20 洪俊 V V 停氢氯噻嗪25mg tid 史松 V V 10%葡萄糖液500ml+ ATP 20mg+ 辅酶A 100U VD qd 史松 孙新8:00 23 忠 V V 今日出院 张志 24 坚 V V 今上午转胸外科 史松 王晓9:00 5 明 V V 手术后医嘱 马 9:30 29 海 在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 5%葡萄糖液20ml+ 去乙酰毛花甙丙0.2mg IV stat 作废 史松 史松 刘亚 44 方 △ 明晨抽血查抗O、血沉、肝功 △ 留痰查耐酸杆菌×3次 史松 林珊 注：表中黑体字须用红笔写出，表示虚点字须用铅笔写出 第三节 医嘱记录单 一、医嘱记录单书写要求

1.医嘱记录单分甲、乙两种，甲种记录单左半为长期医嘱栏，右半为临时医嘱栏；乙种记录单又分长期医嘱单及临时医嘱单两种。上述两种记录单均可采用，但在同一医疗单位应统一采用一种。

2.医嘱本上的医嘱由主管护士按医嘱种类分别抄入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起迄日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。

3.使用甲种医嘱记录单者，其长期医嘱与临时医嘱两栏应同高对称。 4.医嘱应顶格正楷书写，转行时应空一格写。

5.药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，不可用化学符号代替。

6.备用医嘱于执行后立即抄录于临时医嘱栏内，注明日期与时间，并在医嘱本上签名。

7.各种诊断检查或试验，如纤维内镜检查、胃液分析、放射性核素、X线造影等特种检查的准备工作可不抄（麻醉药例外），只抄检查或试验的名称，并须写明时间。

8.留多次标本的医嘱，例如留24h痰查结核菌连续三次者，每送检一次，即在临时医嘱栏（单）内抄录一次。

9.手术后医嘱处理：按麻醉记录单上的术后医嘱，直接转抄于医嘱记录单及其他执行单上。医嘱本上须以红笔写“手术后医嘱”，另一行用蓝笔抄上所施麻醉及所行手术名称。

10.遇有手术、分娩、转科、整理医嘱或需要停止以前的一切医嘱等情况时，可写明原因、日期及时间，并在其下划一红线，即表示停止以上医嘱。如因长期住院患者医嘱记录单页数太多，需要整理医嘱者，则将未停止的长期医嘱，按原开始日期顺序抄录一遍。

11.出院或转院的医嘱，抄于临时医嘱栏（单）内，即表明停止以前全部医嘱。

12.青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏（单）内，如写“青霉素皮试（+）”（+号用红笔写）。注：普鲁卡因皮试未作规定。

13.患者死亡后，在临时医嘱栏（单）内写明死亡于×时×分。 14.用蓝笔记页码。 二、医嘱记录单举例

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