肺的各种切除术(3)

气管钳。在支气管分叉近侧约0.5cm处的上、下缘各缝一针细丝线牵引，由助手拉紧，然后在支气管钳与牵引线之间切断支气管[图3-3]。为了避免从支气管残端漏气过多，影响呼吸，可边切边作间断缝合，拉紧缝线，最后逐条结扎[图3-4]；也可一次切断，迅速缝事。如支气管较粗，支气管软骨环张力太大，影响缝线扎紧，可在残端的上、下缘各将软骨环纵行切断以减少张力[图3-5]。缝线可用0～3-0细丝线。每针间距和离断端边缘的距离均应保持3mm等距，使张力平均，不致有某一缝线因接受过大的张和而割裂组织，造成脱落和支气管胸膜瘘的严重并发症。如支气管内积痰很多，或有较多血液流进残端，可在扎紧缝线前将吸引器头探进残端吸引，以防分泌物或血液流入对侧，造成播散或继发感染。

3-5 切断软骨环上、下缘，减少张力

图3 支气管的处理

4-1 在两把支气管钳间切断，摘除病肺

4-2 再次切断，修整残端后缝合

图4 病肺不能萎缩

如支气管可以分离较长，而病肺比较膨胀不能萎缩，影响对支气管的操作时，可先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺[图4-1]。然后，在近端支气管钳夹部位的近侧、支气管分叉近侧0.5～0.8cm处作第二次切断后缝合[图4-2]。如支气管因淋巴结或肺实质阻挡，不能较长地分离，而病肺又不能萎缩，影响视野，甚至两把支气管钳也不能安放，则可先夹一把支气管钳，在钳的远侧边切边用组织钳夹住远端支气管，完全切断后，摘除病肺，再修整近侧残端[图5]。

图5 病肺不能萎缩，支气管分离不长时的处理 （边切边夹远端支气管，切肺后再修整近端）

缝合支气管残端的方法，除作间断全层缝合外，还有两种方法：一是粘膜外缝合法，即先用心耳钳将残夹住，分离取出1～2个软骨环，使粘膜游离，然后将粘膜外的管壁软组织间断缝合，使粘膜内翻[图6]。

6-1 摘除1～2个软骨环，游离粘膜

6-2 内翻粘膜，缝合粘膜外软组织

图6 支气管粘膜外缝合法

这种方法可使残端闭合比较严密，且缝线没有穿透管壁全层，不致使残端内的分泌物沿缝线流到支气管外，引起感染，但操作比较复杂。另一方法是将支气管残端用粗丝线单纯结扎，加作4-0线缝扎[图7]。这种方法只可在较细的支气管应用，对较粗的支气管不宜采用。因粗的支气管软骨环弹力较大，结扎线不易收紧，且丝线容易切断管壁，结扎的远端血运还会受阻，将影响残端的愈合。

图7 支气管残端单纯结扎加缝扎法

对支气管残端或余肺粗糙面，应检查是否尚有漏气。检查方法可用温盐水灌满胸腔，同时经气管内插管加压充气，观察有无气泡漏出。如支气管残端漏气，应即加作间断丝线缝合或褥式缝合。余肺粗糙面细小肺泡的漏气可在术后24小时内被纤维素包盖后止漏，不必缝合，以免影响余肺扩张；如粗糙面有较大漏气孔，应予褥式缝合。

8-1 用周围肺组织覆盖

8-2 用周围结缔组织覆盖

缝合支气管残端以后，应利用周围肺组织或结缔组织覆盖固定。右侧可利用肺门区胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖；左侧除纵隔胸膜外，尚可利用心包或在主动脉前分离出一片胸膜瓣，翻转覆盖固定。覆盖物应与支气管残端紧贴，可以加固残端闭拢，促进愈合[图8]。

8-3 用周围胸膜覆盖

8-4 用主动脉前胸膜瓣覆盖

图8 支气管残端的覆盖固定

6.肺切除 参见各部位肺切除步骤。

7.胸壁缝合 缝合胸壁前须仔细检查有无残留活动性出血点。在胸膜粘连分离处、胸膜外剥离处、心包、肺门、余肺粗糙面、膈面、肋骨断端和切口肌肉断面，尤其在切口两端，都是容易忽视的出血或渗血部位，应反复检查，分别根据具体情况予以电凝、结扎或缝扎，彻底止血。

9-1 切开皮肤

9-2 用止血钳经戳孔拉出引流管

（1）安放引流管：全肺切除后，可在第8或第9肋间，腋后线与腋中线之间，安放一条引流管。先将引流管夹紧暂不引流，如胸腔内渗血过多，术侧胸内压升高将纵隔推向健侧，以致影响呼吸时，可间断放出部分积液以调节胸内压力。上叶切除后，除应在第8或第9肋间安放引流管，将胸内渗出液全部引流外；还可在第2肋间锁骨中线另外放一较细引流管，以排出胸内积气，有利余肺扩张。中、下叶或小块肺段被楔形切除后，只需在第8肋间引流[图9]。

9-3 上、下引流管位置 图9 胸腔引流管的安放

（2）冲洗胸腔：根据胸腔污染和积血情况，用温盐水冲洗1～3次。

（3）缝合胸壁。

[术中注意事项]

1.及时改变切肺范围 切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断，但最后决定，往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人，术前估计可以切除，但如术中发现纵隔已有广泛转移，无法清除，就应放弃切除手术；对肺结核空洞病人，术前估计位于上叶，准备作上叶切除，但术中发现上叶已经不张、缩小，下叶则有代偿性气肿，空洞实际位于下叶背段，因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

图10 病变撕破，暂用纱布覆盖缝合

2.剥破胸膜粘连下病灶 病灶离开肺脏表面很近，尤其在有炎性改变时，局部的胸膜粘连可以特别紧密，在分离粘连时就应特别小心，对肺结核、肺脓肿和肺癌病人，必要时可用胸膜外分离，以免分破病灶，污染胸腔。万一在分离时分破病灶，应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱，很易撕开，可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。

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