肺的各种切除术(2)

3.肺裂的分离 肺叶间的裂隙经常是不完全的，或是互相粘连的，除作全肺切除外，必须分离清楚，以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密，或为不全肺裂时，可在肺裂部位安置两把止血钳，在钳间剪开后，用丝线先从肺门向外穿针，绕过止血钳连续缝合，取下止血钳，收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合[图1]。这种缝合法既可避免出血，又可防止漏气。粘连范围较广者，可分批钳夹和切开、缝合。如准备切除的肺叶支气管和血管可在分开肺裂前分离、切断，则可用肺段切除术的操作步骤来分离不全肺裂，使术后余肺最大限度地扩张。

2-1 切开血管外鞘膜

2-2 分离血管上、下缘

4.肺门血管的处理 肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉，再切断静脉，最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面，不能首先显露时，可先切断静脉，再切断动脉。如果动、静脉均不能显露，则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉，再切断动脉，以免在手术操作中造成血运转移。如痰量很多，有发生窒息或流向对侧的危险时，也可先切断支气管，再处理血管。肺的动、静脉比身体其他部位的血管脆薄，因此操作应特别仔细。分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密，形成一薄膜样纤维鞘膜，必须将其剪开，显露血管一侧壁[图2-1]。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙，可用细头止血钳将这层薄膜提起后，用小纱布球轻轻分开，分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管，与血管垂直，不应沿血管走向分离[图2-2]。

2-3 分离血管后侧

2-4 血管分离钳分离后侧

在将血管前壁分离后，可继续分离两侧缘及部分后侧壁[图2-3]。最后，换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧，仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直，使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触，另一叶推向血管周围结缔组织，将血管与周围组织分开[图2-4]。血管分离钳张开不宜过度，以免撕破血管。张开后的分离钳不应在原位闭合，更不应反复开闭，以免夹伤血管后侧壁，甚至将管壁撕破。在每一次张开分离钳后，应保持在张开状态将钳退出，然后将钳闭合，再伸入血管后侧，作第二次分离。也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧，引导分离钳分离，保护血管不被损伤[图2-5]。待钳端在血管对侧缘隐约显露后，即可再用小纱布球在钳端处分离[图2-6]。最后，将钳端在对侧缘探出，完全分离后侧壁。

2-5 手指引导分离钳

2-6 纱布球分离钳端组织

分离血管的长度应该足够，一般以超过1.5cm为宜。作全肺切除时，如原来解剖有变异，或粘连过紧，不能分离足够长度，或在靠近心包处的血管受损伤或结扎滑脱，或肺癌离肺门太近时，可在膈神经前方（或后方）切开心包，在心包内分离动、静脉，予以结扎、切断。必要时，将局部心包与肺一并切除。在作肺叶切除时，则可将部分肺组织分开，显露远端分支血管，分别予以分离。

2-7 经血管后侧引线

2-8 放松肺牵引后结扎

血管分离干净后，即可根据血管粗细，用直角分离钳或止血钳将4号（或7号）丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住[图2-7]，从后侧将线引出，分别结扎近端和远端。如分离出的血管太短，则应分别结扎远端各分支。肺血管很脆，结扎时用力要平均，不宜过紧，又不能松脱。在将线拉紧时，必须将拉出的肺组织放松，使血管处于松弛状态，不易撕裂[图2-8]。

2-9 结扎线以远缝扎

2-10 靠近远侧切断血管

近、远端结扎线之间应有足够的长度（至少0.5cm）使切断后的血管残端，尤其是近心端，能形成喇叭状扩大。如远端不止一条分支，则可在分支上切断，使近端结扎线不易滑脱。为了避免结扎线滑脱，在切断较大血管前，应在近端结扎线的远侧和远端结扎线的近侧，各加一0-1号丝线缝扎。缝扎部位应贴近结扎线，使两端缝扎线之间保持足够长度[图2-9]，然后将血管剪断（或切断）。剪断时不能用钳夹，以免珍碎[图2-10]。如血管较细或血管分离的长度不够，不能加作两道缝扎时，可仅在近端加作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎[图2-11]。至于很细的血管，尤其是静脉，则不必作缝扎，仅作两道结扎即可。

2-11 远端分离不够时钳夹切断后缝扎

2-12 近端太短时加连续缝合

图2 肺门血管的处理

如血管较粗，尤其是肺动脉主干或肺下静脉，在结扎时应用粗线或双线，以免线细切断管壁，发生大出血。近端的缝扎线则不宜太粗，以免滑脱；但远侧端缝扎可用较粗丝线或双线，较易扎紧。如近端太短或缝扎不牢，可将断端口作单线连续缝合，以免缝扎滑脱，甚至缩进心包内出血而不被发觉，造成致命性大出血[图2-12]。

3-1 用纱布球和长弯钳分离支气管

3-2 缝扎支气管动脉

5.支气管的处理 分离支气管前可先将支气管附近的淋巴结摘除，以利显露；如属肺癌，则应将肺门淋巴结摘除干净。然后在手指触摸引导下，用纱布球和长弯钳推开肺组织，分离准备切断的支气管1cm以上[图3-1]。在支气管后壁膜部常有两支比较明显的支气管动脉，上、下缘也各有一支，均应予以缝扎。缝扎部位应贴近支气管准备切断的平面，使支气管残端有足够的血液供应，以利愈合[图3-2]。如事先不能看清支气管动脉，则只能在切断支气管时发现出血点后立即钳夹止血，再作结扎或缝扎。

3-3 夹紧支气管钳，在近端上、下缘缝牵引线

3-4 切断支气管边切边缝，拉紧缝线

切断支气管的平面应贴近邻肺支气管的分叉处；如作全肺切除，则应贴近隆凸，使支气管残端尽可能缩短，术后不致有分泌物积存于残端内而引起感染。在分离完毕后，先在近肺侧安置一把支气管钳，轻夹而不扣紧。在作肺叶或肺段切除时，可予充气扩肺，如见准备切除的肺脏不再扩张，而其余部分能够张开，证明分离的支气管没有错误，即可夹紧支

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