新农合制度100问[1](4)

务项目等）费用不超过总费用的25%。

40、新农合住院患者的目录外药品比例超标如何处理？

新农合管理机构规定：定点医院使用目录外药品费用超过规定比例的，当年医院评价不合格（一票否决）并延期一年参加医院的等级评审，情节严重的，媒体曝光，全省通报批评；连续两年超标的，取消医院等级称号、定点资格、评优评先资格。

41、新农合住院患者的次均费用有什么规定？

省、市新农合管理机构规定，各定点医院要采取各种措施，控制医疗费用的不合理上涨，新农合患者住院次均费用的同比涨幅不得超过5%。 42、新农合住院患者的补偿范围有哪些？

补偿的范围一般有：治疗费、药费、检验费、检查费、手术费、住院费等。具体补偿范围按照省卫生厅制定的新农合基本药品目录和诊疗目录。发生严重自然灾害或传染病暴发流行等意外风险时所发生的医药费用，不属于合作医疗补偿的范围。

43、新农合患者的门诊特殊病种有哪些？ （1）慢性肾功能衰竭门诊透析治疗。 （2）恶性肿瘤门诊放、化疗。

（3）器官移植术后门诊抗排异反应治疗。 （4）再生障碍性贫血。 （5）系统性红斑狼疮。 （6）重症精神病。 （7）慢性心功能不全。 （8）结核病辅助治疗。

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（9）II期以上高血压（含中风）。 （10）糖尿病。 （11）血友病。

（12）肝硬化（失代偿期）。 （13）脑卒中及后遗症。 （14）重症肌无力。 44、哪些情况住院不得补偿？

（1）因自杀、自残（精神病患者除外）、打架斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪等所发生的医疗费用。

（2）因工伤、交通事故、医疗事故以及职业病等其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

（3）因镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复（部分医疗康复项目已纳入基本医疗保障范围的除外）等发生的医疗费用。 （4）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目。

（5）发生严重自然灾害或疾病暴发、流行等意外风险时所发生的医疗费用。 （6）参合患者意外伤害（中毒）等涉嫌他方责任的医疗费用。 45、新农合患者的门诊补偿比例是多少？

（1）起付线：门诊不设起付线，统一按照60%的比例予以补偿。 （2）封顶线：普通门诊的封顶线，每人每年400元左右。 特殊病种门诊的封顶线同住院（8万元-10万元）。 46、新农合患者的住院补偿起付线是多少? （1）乡级：不设起付线。 （2）县级：300元-400元。

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（3）县以上：600元-1000元。 47、新农合患者的住院补偿比例是多少？ （1）乡级：采取分段补偿法：

500元以下（含500元）：补偿比例60%。 超过500元部分补偿比例为90%-95%。 （2）县级：补偿比例为75%-80%。 （3）县以上：补偿比例为45%-65%。 48、新农合患者的住院补偿封顶线是多少？

新农合患者住院补偿的封顶线不低于8万元，原则上不超过10万元。 49、新农合患者的大病住院补偿起付线是多少？

新农合患者大病住院补偿（二次补偿）的起付线为1万元-1.5万元。 50、新农合患者大病住院补偿的比例是多少？

新农合患者大病住院补偿（二次补偿）的比例为70%-80%。 51、门诊医疗费用报销需要医院提供哪些凭证？ （1）门诊病历。 （2）疾病诊断证明书。

（3）门诊费用清单或特殊病种门诊就医的二联处方、二联处臵单及二联检查报告单。

（4）门诊医药费用发票（原件）。

（以上材料均需加盖医院公章）

52、住院医疗费用报销需要医院提供哪些凭证？ （1）医嘱单。 （2）出院小结。

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（3）疾病诊断证明书。 （4）医药费用发票（原件）。 （5）住院费用汇总清单。 （6）外伤患者需提供入院记录。 （以上材料均需加盖医院公章） 53、新农合住院患者出院时怎样结账？

自费部分直接向患者收取，基金补偿部分除外伤及分娩外，实行即时结报。 54、新农合患者跨年度住院是否需结转费用？

新农合患者跨年度住院医疗费用不做年度结转。连续参合者跨年度住院按新一年度的标准补偿；不再继续参合者跨年度住院按上一年度标准补偿且只补偿上一年度发生的医疗费用。

新农合患者实际出院时间在当年12月底之前，但延迟到次年办理出院结算的，不实行即时结报，回当地补偿。医院负责传输患者信息。 55、什么是即时结报？

“即时结报”是指新农合患者因病在定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按照其参合地补偿方案的标准初审并垫付应给患者的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与患者参合地县级新农合管理中心定期结算、还款的过程。

56、即时结报需带哪些证明材料？

患者的合作医疗证（或社会保障卡）、身份证（儿童提供户口簿，新生儿提供《出生医学证明》）原件及复印件。 57、由何人办理即时结报？

申请报销的当事人原则上为新农合患者本人。本人无法亲自办理的，可委

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托代理人代为办理。委托代理人应提供个人身份证以及与申请人存在直系亲属关系的有效证件。 58、即时结报有什么程序？

（1）患者办理住院手续时，住院登记处在其入院通知书上加盖“新农合”标志的印章；病区接诊护士向其发放本院办理及即时结报地点、时间、程序和需携带的证明材料等宣传单。

（2）患者先按照医院规定全额预付所需的住院费用，出院时带相关证明材料到住院结算中心办理即时结报，结清个人自付和新农合补偿的医药费用。 59、哪些情况不实行即时结报？

（1）报销申请人（或委托代理人）提交的报销申请材料不齐全的。 （2）医院无法确认患者参合身份的。

（3）新农合信息系统故障或患者合作医疗证（社会保障卡或市民卡）挂失、损坏的。

（4）意外伤害（中毒）等涉嫌他方责任的。 60、在哪里办理即时结报？

新农合患者出院时，到住院结算中心的4号、5号窗口办理即时结报。 61、不能办理即时结报如何处理？

因证明材料不全、新农合信息系统故障、合作医疗证（或社会保障卡）挂失或损坏、意外伤害（中毒）等涉嫌他方责任以及医院无法确认患者身份等无法即时结报的，窗口值班人员要认真告知，由患者全部缴付医疗费用后回参合地办理报销补偿手续。结算中心及时通知计算机中心将患者的住院信息通过网络传送到患者参合地新农合管理中心。 62、即时结报中遇到的问题找哪个部门解决？

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