水利部施工监理规范表格(SL288-2003) - 图文(7)

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CB25 延 长 期 申 报 表

（承包［2014］延期 01 号）

合同名称：“4.20”灾后恢复重建邛崃市天台山镇三角社区青杠岭

安置点供水工程、邛崃市卧龙水厂孔明管网延伸工程 合同编号： 致：四川元丰建设项目管理有限公司（监理机构） 根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的 邛崃市卧龙水厂孔明管网延伸工程 工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。 附件：1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。 2.证明材料。 承 包 人:（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

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CB26 变更项目价格申报表

（承包［ ］变价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据 工程变更指示（监理［ ］变指 号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。 附件：变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。 序号 1 2 3 4 5 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监

理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。

项目名称 单位 申报单价 备注 33

CB27 索 赔 意 向 通 知

（承包［ ］赔通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同批复意见，承包人、 34

监理机构、发包人各1份。

CB28 索 赔 申 请 报 告

（承包［ ］赔报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：索赔申请报告。主要内容包括： 1. 事因简述。 2. 引用合同条款及其他依据。 3. 索赔计算 4. 索赔事实发生的当时记录。 5. 索赔支持文件。 6. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监 理 机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、 35

监理机构、发包人各1份。

CB29 工 程 计量 报 验 单

（承包［ ］计量 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）

我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序单价申报工项目名称 合同价号 单位 号 （元） 程量 监理核准工程量 备注 附件：计量测量资料。 （核准意见） 监 理 机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人2份，监理机构、

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