美式21验光项(5)

眼前同步逐渐增加正镜，直到被测试者诉水平和垂直线同样清晰，近增加度数为老视的初步老视附加量

2、 负相对性调节/正相对性调节（NRA/PRA）、测量精确调整老视附加

NRA/PRA测量的目的是检查被测试者在总的辐辏需求固定双眼视的情况下增加和降低调节的能力。如老视附加适当NRA/PRA的绝对值应当相等。

NRA/PRA测量是在获得老视初步附加的基础上进行，双眼处于“O”位，

近视力表置于40厘米处，注视对最好近视力上一到两行的视标，先测NRA：同时加正镜，每次+0.25D直至第一次出现持续性的模糊。第一次持续性的模糊是指最初看到的清晰视标不再那么清晰，但可能还是可以阅读，记录总的加光量，回到初始值，重新确定视标是清晰的。

测PRA加负镜，每次-0.25D直至第一次出现持续性的模糊，记录总的加光量。 老视的附加精确调整：

（NRA+PRA）/2+老视初步附加=老视附加量

最后确定老视附加：根据被测试者的习惯距离进行±0.25D的调整，并进行试镜架试戴即可完成老视的验配。

综合验光仪作视功能检测 一、 隐斜的测定：

Von Grafe技术测定水平隐斜和垂直隐斜

步骤：1、综合验光仪上放置原矫正处方，远用瞳距，双眼为与“O”位，右眼前放置12个棱镜度底朝内；左眼前放置6个棱镜度底朝上。 2、用0.6到0.8的单个视标。

3、询问被测试者是否看到两个视标，一个位于右上，一个位于左下。

4、如果被测试者只看到一个视标，检查是否有单眼遮盖或视超出视野范围，5、如果视标超出视野范围，适当减小棱镜度数。

6、如果视标位于左上和右下则增加底朝内的棱镜度数，直至视标位于右上和左下。 A、 测定水平隐斜：

指导被测试者注视左下方的视标并保持视标的清晰，告诉被测试者同时注意上方的视标，你会移动上方的视标使其向下方的视标靠近，直至两个视标在垂直上对齐成直线。以每秒两个棱镜度的速度往外移动底朝内的棱镜，直到被测试者报告两个视标垂直成一直线，记住此时的棱镜度数和底的方向。沿同一方向继续移动棱镜，直至被测试者报告视为左上和右下，往相反方向移动棱镜，直至两个视标在垂直上重复对齐同直线记住此时的棱镜度数和底的方向，如果上一步骤中两次测量的结果相差小于3个棱镜度取测量平均值为最终结果。如果相差大于3个棱镜度重复测量。 B、 测量远垂直隐斜：

与测量水平隐斜的步骤相同步骤：1、综合验光仪上放置原矫正处方，远用瞳距，双眼为与“O”位，右眼前放置12个棱镜度底朝内；左眼前放置6个棱镜度底朝上。 2、用0.6到0.8的单个视标。

3、询问被测试者是否看到两个视标，一个位于右上，一个位于左下。

4、如果被测试者只看到一个视标，检查是否有单眼遮盖或视超出视野范围，5、如果视标超出视野范围，适当减小棱镜度数。

6、如果视标位于左上和右下则增加底朝内的棱镜度数，直至视标位于右上和左下。 指导被测试者注视右上方的视标并保持视标的清晰，告诉被测试者同时注意下方的视标，你会移动下方的视标使其向上方的视标靠近，直至两个视标在水平上对齐成直线。以每秒两个棱镜度的速度往下移动底朝上的棱镜，直到被测试者报告两个视标水平成一直线，记住此时

的棱镜度数和底的方向。沿同一方向继续移动棱镜，直至被测试者报告视为左上和右下，往相反方向移动棱镜，直至两个视标在水平上重复对齐同直线记住此时的棱镜度数和底的方向，如果上一步骤中两次测量的结果相差小于3个棱镜度取测量平均值为最终结果。如果相差大于3个棱镜度重复测量。

远隐斜的测量正常值：远水平隐斜：1△XP（外隐斜）（±3△） 1△XP（内隐斜）（±3△） 远垂直隐斜：0（正位）

二、 Von Grafe技术测定近水平隐斜和垂直隐斜（方法和远测量基本相同）

近瞳距，右眼前放置12个棱镜度底朝内，左眼前放置6个棱镜度底朝上，近用视标放在40厘米处，用单行和单列视标。

近隐斜的测量正常值：近水平隐斜：3△XP（外隐斜）（±3△） 老视者：8△XP（内隐斜）（±3△） 近垂直隐斜：0（正位）

隐斜的测定还可用马氏杆或交叉图表进行。 三、远水平性集合和发散功能检测

集合：为在底朝外棱镜刺激情况下，双眼向内的能力。 发散：为在底朝内棱镜刺激情况下，双眼向外的能力。

步骤：1、综合验光仪上放置原矫正处方，远用瞳距，双眼为与“O”位，最佳远视力上一到两行的单列视标，在双眼前放置旋转棱镜，棱镜度为0。

要求被测试者用双眼注视视标，应看到单独清晰的视标。如果被测试者看到两个视标，则终止测试记录复视。

该检要求：被测试者注视视标并保持清晰同时能够说出：如：目标变模糊（模糊点）、目标变双（破裂点）、目标重新又变成一个（恢复点）。 先测发散功能：以每秒1个棱镜度的速度在双眼前逐渐增加底朝内的棱镜，并记录被测者的主诉：目标变模糊（模糊点）、目标变双（破裂点）、目标重新又变成一个（恢复点）时双眼前放置的总的棱镜度数，以相同的方向或破裂点在稍增加棱镜度数，反方向逐渐减少棱镜度数，直至被测者报告目标变成一个（恢复点）此时记录双眼前放置的总棱镜度数 再测集合功能：在双眼前同时增加底朝外的棱镜，记录被测者的主诉：目标变模糊（模糊点）、目标变双（破裂点）、目标重新又变成一个（恢复点）时双眼前放置的总的棱镜度数，以相同的方向或破裂点在稍增加棱镜度数，反方向逐渐减少棱镜度数，直至被测者报告目标变成一个（恢复点）此时记录双眼前放置的总棱镜度数 远水平性集合和发散正常值 Morgan（临床成人）： BI（底朝内）：X/7/4 标准差：X/3/2 BO（底朝外）：9/19/10 标准差：4/8/4

四、近水平性集合和发散功能检测：步骤：1、综合验光仪上放置原矫正处方，近用瞳距，双眼为与“O”位，近视力表为于40厘米处，在双眼前放置旋转棱镜，棱镜度为0。 要求被测试者用双眼注视视标，应看到单独清晰的视标。如果被测试者看到两个视标，则终止测试记录复视。 先测发散功能：以每秒1个棱镜度的速度在双眼前逐渐增加底朝内的棱镜，并记录被测者的主诉：目标变模糊（模糊点）、目标变双（破裂点）、目标重新又变成一个（恢复点）时双眼前放置的总的棱镜度数，以相同的方向或破裂点在稍增加棱镜度数，反方向逐渐减少棱镜度数，直至被测者报告目标变成一个（恢复点）此时记录双眼前放置的总棱镜度数 再测集合功能：在双眼前同时增加底朝外的棱镜，记录被测者的主诉：目标变模糊（模糊点）、

目标变双（破裂点）、目标重新又变成一个（恢复点）时双眼前放置的总的棱镜度数，以相同的方向或破裂点在稍增加棱镜度数，反方向逐渐减少棱镜度数，直至被测者报告目标变成一个（恢复点）此时记录双眼前放置的总棱镜度数 Morgan（临床成人）： BI（底朝内）：13/21/13 标准差：4/4/5 BO（底朝外）17/21/11 标准差：5/6/7

双眼视功能检查

双眼视觉功能有多种检查方法，各种检查方法都有自己的特点，一种好的检查方法应该能够反映病人在自然就寝上的双眼视觉。但是，各种检查方法对双眼视觉都有不同程度的分离作用，所以检查结果并不能真实地全面反映病人的状况。根据各种检查方法分离作用的大小由小到大依次是：Bagolini 线状镜、偏振光四点试验、同视机、Worth四点试验，负后像和正后像。

临床上常用的检查方有以下几种：

1．同视机 1901年Worth根据其简单和复杂程度将双眼视功能完整的视觉过程分为三级，一直被临床工作者广泛采用。即双眼同时视、融合力和立体视。同视机能够检查单眼抑制、异常视网膜对应和三级双眼视功能。详细检查方法请看第五章。

2．Worth四点试验 四点试验能够检查单眼抑制、复视和双眼融合功能。

检查方法如下：病人戴红绿眼镜，观察33cm或6m处的四点灯，四点灯一个红色，两个绿色一个白色。眼镜和四点灯的红录颜色互补，即戴红色眼镜的眼睛看不见绿灯，只能看见红灯或把白灯看成红灯；载绿色眼镜的眼睛看不见红灯，只能看见绿灯或者把白灯看成绿灯。 如果病人看见四个灯产明病人有双眼视。他们可能双眼视觉正常，也可能存在异常视网膜对应，患小角度内斜视。

如果病人只看见两个红灯，说明戴绿眼镜的眼存在抑制。 如果病人只看见三个绿灯，说明戴红色镜片的眼抑制。

如果病人看见5个灯，可能患内斜视或外斜视，存在复视（如下图：）

若检查距离是6m，四个灯对应的是中心凹部位，而33cm时，对应的是周边视网膜。当病人在33cm检查时可能存在双眼视，而检查距离变为6m时，病人可能存在单眼抑制。所以做Worth四点试验时，必须检查远近两个距离上的双眼视功能。

3．4△三棱镜试验 如果病人微小斜视或是斜视矫正术后仍然存在中心凹抑制，这类中心凹暗点很难发现，为了估计病人双眼视觉的质量可以选用这种检查方法。

病人注视正前方的一个点光源，把底向外的4△三棱镜放到一只眼前，观察另一只眼有没有双向运动。若受检查者没有斜视，无论把三棱镜放到哪一只眼前，对侧眼可能出现双向运动，即对侧眼先外转，再以同样幅度内转。这说明两只眼在双眼状态下都没有中心凹抑制。 4△三棱镜试验的原理是这样的，当病人注视正前方点光源时，把底向外的三棱镜突然放在一只眼前，比如放在右眼前，物像立即移向颞测视网膜，右眼为恢复中心注视则发生反射性的内转，根据Hering法则，左眼同时发生共轭运动即外转，运动幅度等检查时用的三棱镜的度数，这时候左眼底物像中心凹移向颞侧非中心凹部位，这时会出现复视，为清除复视，左眼又会发生一个慢的内转动作，即融像运动（单眼运动）。这样，左眼连续出现两个运动，

外转后又内转，即右眼加4△三棱镜，左眼出现一个双向运动。

如果右眼中心凹存在抑制性暗点，半径比4大△，放置三棱镜以后，物像向颞侧移位，但是物像仍然落到抑制区内，右眼则不发生内转，左眼也没有双向运动。

如果左眼中心凹存在抑制性暗点，右放置三棱镜以后，可能产生两只眼同时左转。由于左眼物像向颞侧移位后，仍然位于抑制区，则不出现复视，也无融合性内转，所以，右眼放置三棱镜以后，左眼只有单向运动（共轭运动），而没有双向运动。

操作时，把三棱镜放在右眼前，观察左眼的双向运动，然后再把三棱镜放在左眼前，重复检查一次。 有时，对侧眼出现不典型的双向运动，这样就很难做出正确的诊断。在具备双眼单视的病人，其融合性集合功能不足，未放三棱镜的眼就不出现典型的双向运动，这样，容易误诊为中心凹抑制。

4．红玻璃试验测定抑制深度 如果病人患有斜视，但是，没有复视，他们的斜视眼可能存在抑制，或者忽略了周边视野存在的复视像。让病人注视前方蜡烛光，如果只能看到一个灯光，则在注视眼前加红玻璃，压抑注视眼，促使病人的斜视眼发挥作用，看到第二个物像（白色）。假如病人的斜视眼抑制很深，可以继续增加注视眼前红玻璃的态度，进一步压抑注视眼，直到病人感觉到复视为止。这时候，抑制的深度可以用注视眼前红玻璃的密度来表示斜视眼抑制的深度。斜视眼抑制得越深，压抑注视所需要的红玻璃的密度越高。

5．测定抑制性暗点的大小 利用双眼视野计可以准确地测定抑制性暗点的大小。微小斜视的病人，单眼抑制仅仅累及黄斑中心凹。其他任何水平斜视，只要没有复视，斜视眼的整个视野都处于抑制状态，只有颞侧月牙形单眼视野部分没有抑制。 偏振光眼镜配合偏振光画片能够测量抑制的范围，发现斜视眼鼻侧或颞侧视网膜存在广泛的抑制区。

红绿眼镜配合红绿条栅测量斜视眼抑制的部位及抑制的深度。内斜视患者的斜视眼（弱视）鼻侧视网膜的视力比颞侧低得多。在偏离中心10o处，鼻侧视网膜的视力是颞测的二分之一。说明抑制的深度变化很大，鼻颞侧视网膜抑制的深度也相差悬殊。 三棱镜法测量抑制区的边缘 将一个旋转三棱镜放在病人斜视眼前，底向外，不断增大三棱镜度数，直到病人报告发生复视，此点就是暗点的颞侧缘。同样的方法依次测出抑制性暗点鼻侧缘及上下边缘。检查的时候，将浅红色滤光片放在注视眼前便于病人察觉复视。 6．立体视力检查 人类的双眼视功能是在出生后不断发育成熟的，只有保持正常的视觉环境和协调的双眼共同运动才能获得正常的立体视力。任何斜视弱视患者都不会有完善的立体视觉。所以，立体视检查不仅能够筛选这类病人，而且也是斜视弱视治疗过程中临床观察的重要指标，也是这些疾病治愈与否的重要指标。

临床上立体视力的方法有两类：一类是二维空间的平面图，如Titmus，用特殊手段使双眼分离，两只眼分别注视两个存在水平视差的图像，传入视皮层以后综合为具三维空间特征的立体图像。此类检查方法还有TNO、Lang和颜少明等的随机点立体视觉检查图等。另一类是真实的立体视标，让受检者分辨，代表性的是Frisby立体板。

立体视力的正常值：一般认为是45~60秒。有许多因素影响立体视力的检查结果，选用不同的方法也可能得出不同的结果。在实验室内做精细的检查，受检查经过特殊训练，立体视力可达2~7秒。临床上，检查结果达到15~30秒是相当满意的。 Titmus立体图

这种方法采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。

检查距离是40cm，在室内自然光线下进行检查，要求视线与图形垂直。

这种检查方法有三类图形供病人阅读。第一类是一只大苍蝇，让病人戴上偏振光眼镜，能够

看到这只大苍蝇陷于纸面之下或者突出于纸面之上，蝇子的身体和翅膀突起纸面约2~3cm。本来是平面图形，转眼突变成浮出纸面的“真苍蝇”，这样会使儿童感到惊奇。这样询问儿童，“大苍蝇站起来没有？”“小动物突起来没有？”“小圆环有没有凸起来？”这些问题很简单易懂，患儿能够比较准确地回答。

因为患儿年幼，有时回答问题不准确，甚至随着医生的诱导做出假阳性的答案。虽然病人回答问题受主观因素的影响，医生对患儿的答案应该做出客观的评价，分辨其真伪。

首先让患儿用手指捏苍蝇的翅膀，观察他们的动作，如果用手指捏“空中的翅膀”，则说明病人有立体视，若用手指纸上的翅膀，则说明病人没有立体感。

检查一遍以后，把图案倒转方向，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案则变成凹陷的图案。若把图案旋转90o，水平视差消失，则任何立体感皆消失。若病人的答案随以上变化而变化，则说明病人有立体感，否则说明病人没有立体视。 Titmus检查图有明显的单眼线索，在不足100秒时更明显，所以上面讲的辨别假阳性的方法非常重要。

Frisby立体视检查板

这是一种比较新颖的立体视觉检查方法。立体图印在在块透明塑料板上，板的厚度分为6mm，3mm和1mm。每一块板上有四个正方形图案，其边长为6cm，图案是许多蓝色三角形组成。三角形的大小和方向都是随机排列的。其中有一个正方形的图案中央有一圆形区域，圆形区以内的蓝色三角形印在塑料板的一面，圆形区域以外的三角形印塑料板的另一面。这样组成的正方形图案中央部分和周围部不在一平面上，相差一个板的厚度。

这种检查方法不需要特殊的眼镜，检查时可以翻转检查板的正反面，重复试验。检查过程如下：

Titmus立体视力对照表

首先选用6mm厚的体视板，把板放到盒盖上，以盖内白纸为衬纸，放在病人面前，使视线与体视板垂直。检查时病人的头部不能左右摆动或前后移动，保持在30cm距离，让病人找出四个正方形图案中哪一个隐藏着中央圆形图案。如果病人能免连续正确指出，则认为病人能够辨认这块体视板。然后延长检查距离，或者更换较薄的体视板，重复检查，直到病人能够辨认最远距离上最薄体视板上的图案为止。此时查下表，找出相应的立体视力。 检查时，请按表中所列距离进行调整，以便出检查结果相应的立体视力。

这种检查方法的优点是没有单眼线索。只要检查时，病人不移动头位，保持正确的姿势，便能够检查出准确的结果。

Lang立体视力检查图

Lang立体图 其图形隐藏在随机点内，利用圆柱镜折光的原理把双眼分开，检查进病人不用戴特殊眼镜，把立体图放在病人面前，检查距离是40cm，视线应该与立体图板垂直。图中的五角星和小汽车的视差是600秒，猫的视差是1200秒。 随机点立体视觉检查图

国内颜少明等人研制的立体视检查图，图像是随机点构成的，没有单眼线索，利用红绿眼镜分离双眼。此图既有交叉视差图形，又有非交叉视差图，还有单眼抑制检查图。临床应用非常便利。

同样原理的立体视觉检查图还有随机点E立体视觉检查图，TNO立体视觉检查图等。其设计原理与颜少明等的随机点立体视觉检查图相同。 眼球运动功能检查

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