全国优秀医院绩效新模式案例巡讲会7月23日下午修订稿

全国优秀医院绩效新模式案例巡讲会7月23日下午初稿

主持人：在我们电脑开机的过程当中，我作为主持人跟大家小聊几句，首先非常感谢准时来到这个会场继续我们今天下午的课程，下午是跟黄老师继续交流，希望以互动这种方式和大家进行沟通，我们组委会准备了非常精美的小礼品，而且是非常实用的，凡是有提问的，大家要关注，我们要学有所用，下面的时间还是黄主任，掌声欢迎。

黄鹤妹：我一共准备了将近200个PPT，今天上午这两个主题是比较重要的，已经讲了142个课件。下午还有两个主题，下午的时间比较宽松，咱们的提问就可以多提问一些，如果你们觉得有问题的话，我们大家可以一起讨论。

下午一个主题是医院的成本控管方案，还有一个我对医院经济组织设置的一点建议。

我们知道现在我们医院常见的会计基本上以财务会计形式，财务会计主要形式基本是以资产负债表，还有一个基金表形式，很少有现金流量表。这个是台湾医院，他们实行的是现金流量表，我们现在的医院只有财务会计，本身管理会计方面比较缺乏，对于医院经营管理中的分析、预测做的比较少，我们现在作为山东省千佛山医院绩效办的主任来说，我现在希望把管理会计这一块加强研究。我们现在也在申请课题，承接了一个课题，是山东省的一个课题。

我们上午讲过，医院的成本控制，我们把医院的全成本核算两个方面进行

了细化，一个是绩效，一个是医院的成本，那么医院的成本怎么管理的，我们下面介绍一下管理成本的手段。我们现在所做的这个手段第一个是分析，我们对于各个核算单位进一下分析，根据每一个核算单位成本情况，我们进行标准化的剂量，剂量的标准化以后，我们根据标准化和差异之间的问题进行管制，管制以后，如果发现问题解决不了，我们还要落实一些管理的手段来介入，进行强制执行，这是医院成本管理的手段和步骤。

我们怎么样建立医院责任中心，第一个就是将医院经营责任细分到各个科

室，我们把成本分了几个部分。这就是每个科室的成本，根据每个科室的成本，建立一个合理的收支原则，科室自身产生的成本由科室来承担，医院总的管理成

本进行分摊归属。第三个就是进行成本分析，把可控成本差异比较出来，可以进行查询，然后关键性成本进行控管，落实管理手段进行控管。

第一步我们划分了全院的责任中心，这个责任中心按照部门是否产生收入为标准，把科室分成为收益中心和成本中心，收益中心65个，成本中心116个，然后进行了编码。举个例子，这是住院处，第一个事业别1-院区，我们本身只有一个院区，如果以后多话可以分别编称2、3，第二个码是部别，也是行政，第三个是科别，第四个组别，第五个是一式编码。我们把每个责任中心进行了编码。我们实施责任会计的医院采用美国医院协会建议的按照组别分和成本中心，然后按照成本中心能够提供病人诊疗附录收费费用的单位划分为若干费用中心和利润中心，费用中心是指负责掌管的组织成本费用发生的责任中心，利润中心就是提供病人诊疗费用所提供的价格，可辨识收入来源，这和财务上的利润中心、费用中心是一致的，就是说以有没有收入来源为识别方法。

我们建设责任中心的步骤是设立利润中心及费用中心编码，第二个把医疗收入进行归属，第三步把成本资料进行汇集，先建设定期收集会计及统计资料制度，我们这块制度一部分从HIS里抓取，还有一部分从会计财务表中抓取，第二是积累各成本中心的直接成本，就是他们直接发生的成本。第三个设立成本分摊的基础和分摊的程序。我们要管理费用进行分摊的话，我们需要设立分摊的原则，怎么样进行分摊，是按人头分还是按面积分，都需要医院设定一个原则，第 四部分是服务部门的成本转摊到各个收益中心。

然后建立责任会计制度，计算各成本中心的经营损益，根据我们编制的系统算出经营损益，基本上这个经营损益就是我们每个成本中心的利润。

我们在进行单项成本的分析，现在国家的政策是要求各家公立医院探索进行单病种成本控制的研究，我们现在通过这种责任中心制度可以计算出单病种成本出来。

然后实施目标管理，我们在进行这个目标管理，进行单病种的成控制，设定目标和进行控制，最后建立奖惩措施。这是一个医院专科的员工表，这是全院所有科室，这是他们的收入，这是收入的净额，因为我们医院保健科比较大，所以保健科室有6个病区，所以我们保健科收入是最高的。这是业务毛利，就是医收的净额减去一个成本，包括固定成本和变动成本，这块成本基本上跟全成本核算

成本所包含的项目差不多，这样医收净额减去成本，这个就是医务的毛利，用医务毛利再减去各种管理费用的分摊就是全院的总成本，这是一个科室的净利，我们看到泌尿外科在净利比较高。

这是分别根据毛利率跟净利率分别算出来的。上面这个表是我们整体全院各个科室的表，这个科室表现的是我们每一个科室的表，都会有一个这样明晰的表，会分成各个方面，这边是门诊，门诊的科室的损益是多少，这个科室门诊的收入，门诊的成本损益是多少，这个科室病房的收入成本是多少，损益是多少，这个科室手术所得到的收入和损益是多少，还有ICU所得到的收入和成本，包括损益是多少，也就是说我们把科室的利润来源分了四个方面：门诊、病房、手术和ICU。合计起来就是这个科室总成本、总利润。分别和上个月可以进行比较，然后进行差异分析。

根据以上两个表，我们可以把所有的科室分为四类，我们把所有的科室进行了一下分类管理，建立了BCG模型，就是把科室分为了四类，第一种科室是问题科室，这种问题科室我们应该怎么样进行管理。其中所有的管理资源解决重要的问题。第二种是我们的看门狗科室，我们应该怎么样管理，维持现在基本的规模，避免资源的浪费，这是一类科室。第三类是金牛科室，给医院创造效益比较大的科室，这是核心价值科室，我们要维持他现有的规模，第四个是明星科室，能够给医院带来各方面的经济效益和社会效益德克士，我们要投入大量的医疗资源协助这些科室的发展。这就是我们根据上面成本管控的这种分析，然后得出了这个科室的评价。

我们现在在日常的考核中，日常的管理中，我们还会对科室进行一个管理上的介入，也就是说我们会每个月对科室进行分析，为什么他会造成那样的结果，到底效益好还是不好，我们怎么样来帮助他解决这些问题，我们现在对于他的收入，成本，我们都进行一下评价，这是一个表格，就是对科室一段时期收入的趋势，我们做一下分析。这是血管外科病房的收入趋势图，这个月他的收入比上个月同期，包括比去年同期什么样的明显变化，如果差异比较大，会是什么样的原因，我们可以通过这个表看出来。

这个表是我们肾内科的表格，这是肾内科某一个月份按照明细帐进行总额分析，护理费、注射费、治疗费各是多少，我们可以看到治疗费具体金额是116007

元，占到总收入的3%，这里没有显示的是去年同期，去年同期的数如果我们实行2-3年的时候，会有一个差异的比较，因为我们最近更换HIS，所以很多数据今年和去年的数对接不上，所以今年的同期数和去年的同期数没法比较。 这是肾内科的本期治疗费是116007元，我们可以看一下他们治疗费的具体的来源是哪一些，可以看到血液透析是39200元，在治疗费里面大的内容，每个明细的项目我们都可以查询得到。同样科室的成本我们也可以从这张表可以找到，这是一段时期成本和收入的表格，这是各种成本的明细，每一个月份的都有。这是一段时期的，07、08年我们的医疗收入对比情况，他们的趋势我们可以看一下，他们成本的趋势。收入和成本之间的趋势是不是一致。如果不一致的话，说明有差异、有问题。

我们医院成本控制这套流程是分了以下几个步骤：

第一个分析医院成本的结构，主要是找出主要的成本项目，因为医院的成本涉及到医院管理的方方面面，我们需要把所有的成本管理出来难度非常大，我们要找出主要成本项目来进行管理。区分可控成本和不可控成本，可控的成本我们可以控制的，不可控成本要以合理的手段落实分科成本。可控的成本按照直接的管理进行控管。第三个是设置可控成本的管控手段，设置什么样的管控手段还是要根据具体的事情具体分析，采取的办法有直接的管控法，直接扣除科室的奖金，还有预算管控法，还有比例的管控法，收支的差异法，标准次数法，混合法，这些就是说我们医院可能采用这种方法，但是每家医院根据情况的不同、根据性质不同，可以灵活的运用这些方法。

最后是建立计算机信息的监控，计算机联网也是很重要的。我们在落实成本管控手段的时候，要根据计算机信息系统监控来做的手段来控制，比方说上午说的记价材料的控制，如果科室多领了材料，我们是用直接扣除奖金的办法还是用计算机信息监控，就不允许他领这么多的办法，像记价材料，即使多领了之后，，你直接扣除他的奖金，扣除的只是小部分，我们倒不如利用计算机信息监控的手段不允许他多领。

一个科室允许安全的库存量是7件，已经用掉5件，还余下2件，那么余下的2件到下个月的时候，我只允许他领5件，而不是允许领7件，多了以后扣他的奖金，我们不要采用这种做法，我们一般采取只允许通过计算机我设置了只允

许领5件，通过这样办法来监控，这可以把成本的控制放在事前去控制。 这是我们医院一个主要的成本趋势表。从这里我们看出几个月份，成本的趋势确实是比较不稳定，或者有上升的趋势，所以说我们的成本现在还是有很多管理的空间。我们刚才第一步说过，医院的成本要进行一下分类，不是所有的成本都可以管控，我们的主要成本分了这四类，这是我们作为主要成本管控的四大方面，第一个就是药品成本的管控。药品成本的管控我们是用了实际收支消耗控管，按照医院实际的收支给予一定损耗容许之后，依据实际消耗进行采购，也就是安全库存量的概念，医院允许你有多少的安全库存量，超过这个安全库存量以后，我们再根据实际的消耗进行采购。对于临床科室来说，我们就实行了药品比例的控制，超过药品比例多少，然后我们进行奖金的扣发。

第二是工资奖金的管控，这是人员费用的管控，因为人员费用在医院成本占到20-30%多，金额是比较大的，所以我们要进行管控，按照工作量进行绩效考核的办法进行管理，还有一个6%的总额控制。

第三是维修成本的管控。我们基本上是采用一种预算管控法。根据设置科室购置的成本，年限设备设定管控为目标，按同期年限递补减维修费的85%、90%作为今年的目标值加以管控，每年年初定一个目标进行管控。

第四类也是最重要的一类，材料成本的管控，占用了我们总成本的比例也是非常高的。我们材料成本也是成本管控的一个大头，现在主要对材料成本进行管控，是按照分系统、分类、分项，采集实际收支消耗与直接管控、预算管控法、标准次数法同时进行管理，还要根据不同材料进行管理，下面还要具体的说一下。 这是一个常见材料成本结构的分析，这是一个表，从这里我们可以看出来，医院目前根据现在的财务报表是没法统计每个月材料费的收入，如果按照这样的情况下，我们每个月购买的材料就跟瞎子过河一样，全凭经验管理，我们医院也出现过这种问题，在过去的时候，科室虚报收入和虚报成本，虚报的成本没有经过仓库管理员的核实就直接把钱付出去了。医院曾经出现过这种问题，所以医院对成本管控的力度是比较大的。

我们刚才说过材料费的管控是现在一个重点的范围，基本上分了这几类： 第一类是针对器械、卫材、低值、后勤物资等管制是分系统的，一种分系统是指低值和高值的材料，低值的材料很便宜的，我们高值基本上定在1000块钱

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