DTG 03白血病(5)

随后每6个月1次，共3年。如果检测结果阳性，可选用： （1） 伊马替尼治疗； （2） 2代TKI，如尼洛替尼； （3） 停用免疫抑制剂； （4） 供者淋巴细胞输注； （5） IFN治疗； （6） 新药临床试验。

2. 未缓解或复发：停止免疫抑制剂治疗并监测，可考虑：

（1） 伊马替尼治疗；

（2） 2代TKI，如尼洛替尼；； （3） 供者淋巴细胞输注； （4） IFN治疗； （5） 新药临床试验。

新药临床试验：包括国内外1~3期临床试验和等待上市的药物。

伊马替尼不良反应的处理 （一） 血液学不良反应处理 1． 慢性期：

（1）3至4级中性粒细胞减少（ANC<1.0*109/L）：暂停用药直至ANC大于等于1.5*109/L。 如在2周内ANC恢复，以原剂量重新开始治疗。如停药后ANC<1.0*109/L持续超过2周，剂量需减少25~33%（不低于300mg/d）重新开始治疗。如果持续存在中性粒细胞减少，可用生长因子联合伊马替尼治疗。

（2）3至4级血小板减少（PLT<50*109/L）：暂停用药，直至PLT大于等于75*109/L。PLT<30*109/L应输注血小板。如在2周内PLT恢复，以原剂量重新开始治疗。如停药后PLT<50*109/L持续超过2周，剂量需减少25~33%（不低于300mg/d）重新开始治疗。 （3）3至4级贫血：尽管EPO治疗有效，但近来各指南均不支持在髓系恶性肿瘤中使用红系刺激因子。建议输注红细胞。

2． 加速期和急变期：发生3至4级血细胞减少时应行骨髓检查，鉴别疾病进展和药物相关

骨髓抑制。非疾病进展所致的全血细胞减少处理如下：

（1） 全血细胞减少持续2周，将伊马替尼减量至400或300mg/d。如全血细胞减少持续4

周，暂停伊马替尼，直至ANC大于等于1.0*109/L，且PLT大于等于20*109/L，然后重新以300mg/d开始伊马替尼治疗。应同时加强支持治疗加用细胞生长因子。

（2） 如患者存在顽固性中性粒细胞减少和血小板减少，可用生长因子和伊马替尼联用。 建议：第1个月内尽量不要停用伊马替尼，至少300mg/d，同时加强输注红细胞，血小板和细胞因子等支持治疗。 （二） 非血液学不良反应处理

1． 3级非血液学不良反应：采取相应具体治疗措施，如果对症处理无效，按4级不良反应

处理。

2． 4级非血液学不良反应：暂停用药至症状恢复至1级或更好，然后考虑减量25~33%（不

低于300mg/d）重新开始治疗。可考虑换用尼洛替尼或参加新药临床试验。

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3． 具体措施：

（1） 大于等于2级肝脏不良反应：暂停用药至恢复至1级或更好，减量25~33%（不低于

300mg/d）重新开始治疗。评价其他可能具有肝毒性的药物，包括对乙酰氨基酚。可以考虑换用尼洛替尼或参加临床试验；

（2） 腹泻：对症支持治疗。 （3） 水肿：利尿剂，支持治疗。

（4） 体液潴留：利尿剂，支持治疗，药物减量或中断用药或停药。考虑超声心动图检测

左室射血分数；

（5） 胃肠道反应：餐中服药并饮一大杯水送下； （6） 肌肉痉挛：补钙，运动饮料；

（7） 皮疹：局部或全身应用类固醇激素，药物减量或中断用药或停药。

ABL激酶域突变检测推荐

（一） CML慢性期：对伊马替尼初始治疗失败除外依从性差所致者，应测BCR-ABL区点

突变，据患者检测结果如无突变或突变是伊马替尼低度耐药者可增加伊马替尼治疗剂量，如突变是伊马替尼高度耐药者可用2代TKI，如尼洛替尼。如果是T315I突变应考虑allo-HSCT。

（二） CML加速期或急变期：建议当持续未获完全血液学反应及疾病进展或丧失曾获得的

疗效时，除外依从性问题应考虑检测。

3.白细胞分离 采用血细胞分离机可除去大量白细胞。减少体内白细胞数量。主要用于白细胞淤滞症，以缓解危急状况。

4．脾区放射治疗 偶用于伴有胀痛的肿大脾脏，可使脾有所缩小并可缓解脾区胀痛的症状。

5.特殊治疗

（1）造血干细胞移植 分异基因、自体造血干细胞移植等。造血干细胞移植即将供者的造血干细胞移植给受者，其目的是将供者正常的造血和免疫细胞替代受者（患者）恶变、缺陷或缺乏的造血和免疫细胞，重建受者的造血和免疫系统。

（2）生物免疫治疗 可配合应用干扰素、白细胞介素-2、LAK细胞输注等。 （3）基因治疗 导入多耐药基因如MDR1给造血干细胞，使其耐受超大剂量的化疗药物从而最大限度地杀灭白血病细胞而使正常造血功能受到保护，或利用RT—PCR技术封闭特征性融合基因从而达到治疗白血病的目的。从某种角度分析．ATRA治疗M3是一个典型的靶基因治疗。今后AML的靶基因治疗将是一个重要的手段。

6.并发症处理

（1）感染的防治 严重感染是急性白血病主要的死亡原因，故防治感染甚为重要。如果感染或发热已经存在，应速作有关培养和胸部X线等检查，以查明感染所在部位和性质，并给以适当的抗生素治疗。病菌查明之前或有持续发热至38.5?C以上者,应给以足量的广谱抗生素。

（2）出血的防治 如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集的血小板悬液是最有效的止血措施。如果出血系DIC所引起的，则须给以适当的抗凝治疗。

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（3）纠正贫血 如严重贫血，血红蛋白低于40 g/L者，应给予输注红细胞悬液或全血。 （4）高尿酸血症 可用别嘌呤醇 0.1 g每日三次。 （五） 护理要点： 1.一般护理

(1) 病室环境要求：病室清洁、阳光充足、空气清新。每日紫外线空气消毒40分钟，用消毒液擦拭物品、地面。病床间距符合要求，防止交叉感染，限制探视人员。

(2) 休息：有发热、严重贫血及明显出血时应卧床休息，一级护理。

(3) 饮食：予高热能、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，化疗、放疗期于清淡半流质或流质。不吃带骨带刺、辛辣的刺激性食物。

(4) 心理护理：当患者得知身患白血病时，精神上往往受到很大打击，情绪极不稳定，护士应做患者的朋友，理解他们的痛苦，体谅他们的感受，多与他们沟通，在精神上、生活上给予支持、关心和照顾，增强患者战胜疾病的信心。在适当的时间介绍白血病现代治疗进展，使其对治疗持乐观态度，积极配合治疗。

(5) 发热护理：观察体温变化及热型特点。及时物理降温或药物降温。协助患者多饮水，出汗多时用于毛巾擦全身，及时更换衣被，注意保暖，防止受凉感冒。体温升至38．5℃以上时，及时抽取血标本做细菌、真菌培养，积极寻找感染灶，做局部病原学检查．以便针对性使用抗生素。

(6) 防治出血：评估患者出血的症状和体征，制定护理计划。监测血小板计数，当血小板计数低于50×109／L时，实施全面预防措施。当血小板计数低于20×l09／L，预防自发性出血。尽量避免肌内、皮下注射，必须注射时，延长局部按压时间，必要时局部冷敷。静脉穿刺时，止血带不宜过紧，时间不宜过长。测血压时，袖带不要过度充气。经常剪指甲，不搔抓皮肤，不用于抠鼻，不用牙签剔牙，不穿过紧衣服，使用软毛牙刷。防止外伤，特别是当患者高热、神志不清和虚弱时，应加强防护。保持大便通畅，养成按时排便的习惯。当有粘膜出血时给予冷敷或使用明胶海绵、止血纤维、凝酶等止血药物。多部位广泛出血时，考虑弥散性血管内凝血的可能，尤其是急性早幼粒细胞白血病患者更易发，应做相应临床及实验室检查。静脉输注止血药物，必要时输注新鲜血小板悬液。避免使用影响血小板功能的药物，如阿司匹林或阿司匹林的制品、非甾体类药物和抗凝药物等。保持情绪稳定，避免过分激动和任何不良刺激。密切观察颅内出血，眼底出血是颅内出血的预兆，若患者有头痛、视力模糊，警惕颅内出血的发生。注意瞳孔大小，有无颈项强直、意识障碍、偏瘫、昏迷等征象。此时多伴有血压升高、喷射性呕吐。一旦发生颅内出血，即予脱水、止血、肾上腺糖皮质激素、输注新鲜血小板悬液等措施。

(7) 预防感染：评估患者感染的症状与体征，采取相应的预防护理措施。监测白细胞和中性粒细胞计数，当粒细胞绝对但低于1.0×l09／L时，行保护性隔离，防止外源性感染。遵医嘱按时给予抗细菌、抗真菌、抗病毒药物，维持药物浓度，发挥最大药效。严格执行无菌技术操作．有中心静脉置管时，加强导管护理。避免与原有传染性疾病的人接触，限制探视。指导患者注意个人卫生，饭前便后洗手，勤洗澡，勤换内衣，早、晚刷牙，饭后漱口；便后1：5000高锰酸钾溶液或1：2洗必泰溶液坐浴20分钟。女病人会阴部护理每日2次，可予会阴冲洗。注意经期卫生。长期卧床者，按时更换，防止褥疮发生。有口腔溃疡、牙龈糜

烂出血时，加强口腔护理。可予0.05％氯己定(洗必泰)溶液、4％碳酸氢钠溶液、

0.5%甲硝唑溶液交替含漱。口腔出血、异味严重时用过氧化氢洗；牙龈肿痛时可涂1％碘甘

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油；口腔溃疡可涂细胞因子稀液，促进粘膜生长，促进溃疡面愈合。

(8) 贫血护理：严重时卧床休息，限制活动，避免突然改变体位而发生晕倒，注意安全。贫血伴心悸气促时给予吸氧。食富含营养，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等，注意烹调方法，保证色香味齐全，促进食欲。观察面色、睑结膜、口唇、甲床的程度，注意有无头昏、眼花、耳鸣、失眠、记忆力减退等缺氧症状，以及有无心悸、气促、心前区疼痛等心脏缺血症状，输血时做好查对，严密观察有无输血反应。严重贫血者，输血速度宜慢，防诱发心力衰竭。

(9) 保护脾区：慢性粒细胞白血病患者，注意保护好脾区防止巨脾受到压迫或撞击而发生意外。饭后要调整体位，减少巨脾对消化道的压迫症状。

2．化疗期护理

(1) 以卧床休息为主，疲劳乏力的患者，宜少说话，节省体力，协助生活护理。 (2) 观察化疗药物的毒副作用，如长春新碱可发生末稍神经炎，环磷酰胺可引起出血性膀胱炎；柔红霉素可引起心肌损害，出现心律失常、呼吸困难；威猛、依托泊甙可致脱发，阿糖胞苷可致食欲减退、恶心呕吐等。

(3) 静脉注射化疗药物时，避免药物外渗，加强巡视，预防静脉炎发生。局部有红、肿、痛时，立即更换注射部位，24小时内局部冷敷，必要时，予如意金黄散加茶叶水调和局敷。

(4) 饮食宜高营养、清淡易消化，鼓励少量多餐。有口腔感染者，每日进行口腔护理。 (5) 密切观察血象，粒细胞绝对值低于(0.5～1.0)×109／L时，应住隔离室接受保护性隔离。

(6) 患者多饮水，每日不少于3000毫升，口服碳酸氢钠、别嘌呤醇等碱化尿液，维持尿pH值7～8，减少尿酸的形成，防止高原酸血症，保护肾功能。准确记录24小时出入量。

(7) 注意化疗药物配伍禁忌，现配现用，严格掌握用药的时间、剂量，以确保治疗效果。

五、疗效评述

（一）疗效评价标准（张之南主编《血液病诊断与疗效标准》第三版，2007年） 急性白血病

1. 完全缓解(CR)：骨髓白血病细胞<5%，增生程度正常，各系比例基本正常。血象Hb>100g/L，中性粒细胞数>1.5×109/L,血小板>100×109/L，分类中无白血病细胞。临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或基本接近正常。

2. 部分缓解(PR)：骨髓中白血病细胞>5%，但<20%，或血象、临床2项中有1项未达CR标准。

3. 未缓解(NR)：未达PR标准者。 4. 复发：有下列三者之一者为复发：

（1）骨髓白血病细胞>5%，但<20%，经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达CR者。 （2）骨髓白血病细胞>20%。

（3）临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)。

5. 持续完全缓解(CCR)：自达CR起，无白血病复发>3～5年。 6. 长期存活：确诊白血病起，无病或带病生存>5年。 7. 临床治愈：停止化疗后无病生存5年，或无病生存10年。

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慢性粒细胞白血病

血液学缓解 完全缓解(CHR) 血小板数 <450 ? 109/L 白细胞数 < 10 ? 109/L 分类中无不成熟粒细胞 嗜碱粒细胞<5% 脾摸不到

** 应每2周测定一次直至确定CHR。以后视情况而定，或可每3月一次。

遗传学缓解 *完全(CCyR)---- Ph=0 *部分(PCyR)---- Ph=1-35% 小部分(minoCyR)----Ph=36-65% 微(miniCyR)----- Ph=66-95% 无缓解(NR)—Ph>95%

分子学缓解(MoR)

―完全‖(CMoR)—测不到转录子(RQ-PCRmRNA=0)

主要(MMoR)—RQ-PCR?0.10 或较治疗前下降? 3 log

测

定

BCR-ABL

每3月一次，如治疗失败，疗效不佳或转录子水平上升时测定ABL突变

至少每6月一次，直至CCyR, 以后至少每12月一次。

* 有的文献中将CCyR+PCyR统称为主要遗传学缓解（MCyR）。有的文献中称Ph=1-35%为

MCyR

** IM治疗开始最初2个月每周测定血常规一次，血象受抑时缩短测定间隔。血象稳定后可每月查一次，达CCyR后可1-3月复查一次。每3个月复查骨髓包括形态学，染色体核型，实时定量PCR（RQ-PCR）测定BCR-ABLmRNA连续两年。达CCyR者两年后可每6-12月复查骨髓。国外测定RQ-PCR多用外周血。

（二）预后判断 1. ALL的预后评估

（1）儿童型ALL好于成年ALL。

（2）无论儿童或成人，ALL伴t(9；22)改变常为难治型ALL或易复发。 （3）老年人预后差于年轻人。

（4）某些类型白血病预后较好，如M2b型t(8；14)、M3型t(15；17)。某些类型预后较差，如M5、M6、M7。有Auer小体者常较无Auer小体者预后好些。

2. CML的预后评估

慢粒化学治疗后中数生存期39～47个月。5年存活率25%～50％，个别可生存10～20年。虽然初治病例可以缓解，但存活期并无明显延长。与预后有关因素有：①脾大小；②血中原粒细胞数；③嗜碱粒细胞数。所谓Ph阴性者预后较差。

（三）疗效评述

从治疗来看，西医以化疗为主，中医以―急‖则治其标，或标本兼治。―缓‖则治其本，或治本为主，兼治其标，辨证论治。目前除急性早幼粒细胞白血病(M3)单纯应用中药白血康、癌灵Ⅰ号外，其它类型白血病应用中药主要是辅助治疗，按照化疗过程的不同时期进行辨证论治，化疗前给予扶正固本，增强患者对化疗的耐受；化疗中配以清热养阴，健脾和胃中药可减轻患者的胃肠道副反应；化疗后注重益气养血，健脾补肾以减轻化疗对骨髓的抑制作用。西医化疗药的优点在于能迅速杀灭快速增殖的骨髓白血病细胞，短期减轻恶性细胞的负荷，初治患者70%～90%经治疗可达缓解；部分患者经巩固强化中西医结合治疗，可达长期无病生存甚至治愈。但由于一级动力学的原因，化疗药不可能杀灭所有的白血病细胞，残留白血病细胞的存在，是白血病缓解后复发的根源。并且化疗药运用可能存在以下缺点：(1)产生原发性耐药，继发性耐药，生物耐药，使患者达不到缓解或缓解后复发而影响远期生存率。

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(2)药物在杀灭白血病细胞的同时，也杀死大量人体正常细胞，及发生胃肠道副反应，肝肾损害，各系统出现并发症等，影响病人的生存质量。(3)机体免疫功能下降。中医治疗白血病的优势在于：(1)中医辨证论治，通过整体调节，改善患者症状，提高机体的抗病能力，有利于病人的康复。(2)中药对化疗药抗白血病具有减毒增效作用。中药的不足在于：其杀灭白血病细胞的作用弱而缓慢。

总结：应用现代医学的化疗可在较短时间内杀灭大量白血病细胞，使多数白血病病人获得缓解，但由于白血病微小残留病灶的存在导致白血病的复发。现代医学研究发现白血病患者的免疫功能有缺陷，重建及恢复白血病患者的免疫功能，是治疗白血病微小残留病灶的根本措施。扶正培本，调整及提高免疫功能正是中医之长。因而中西医结合治疗能有效延长白血病患者的生存期，提高生活质量。

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