DTG 03白血病(4)

（3）残留白血病细胞

如患者幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待。

患者未达完全缓解，但幼稚细胞比例下降超过60％，可给予原方案治疗1个疗程。 患者骨髓增生低下，残留白血病细胞

患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞≥lO％时，可考虑下一步治疗：

①标准剂量Ara-C+蒽环类或蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类或吖啶类(AMSA)等药物(可与第一阶段治疗不同)；②小剂量化疗(如CAG方案等)；③观察，等待骨髓恢复。 （五）完全缓解后(年龄≥60岁)患者的治疗选择

1．标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化：Ara-C 75～100mg/m2/d×5～7 d，可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或米托蒽醌等)、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合，周期性进行。缓解后总化疗周期2～4个疗程。

2．小剂量Ara-C方案化疗：一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率≥70 mL／min)、染色体核犁正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C1～2g/m2/d×4～6d，1～2个疗程。后改为标准剂量方案治疗，缓解后总化疗周期2～4个疗程。 3．新药临床试验。

4．减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。 （六）诱导治疗失败患者(年龄≥60岁)的治疗

对于诱导治疗失败的患者可进行新药的临床试验，减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植或支持治疗。

（七）AML患者中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断、预防和治疗

1．初诊时有头痛、精神混乱、感觉改变的患者先行放射学检查，排除神经系统出血或感染。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞数量的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰椎穿刺。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C和甲氨蝶呤。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查。

2．已达完全缓解的患者，尤其是治疗前WBC≥100×109／L或单核细胞白血病(AML-M4和M5)患者，建议行腰椎穿刺、鞘注化疗药物1次，以进行CNSL的筛查。 3．诊断时有症状、脑脊液检查阳性患者的处理：

（1）无局部神经损伤患者的处理：鞘注化疔药物，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4～6周。

（2）局部神绛损伤和(或)放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：主张采用放射治疗，若采用鞘注化疗药物，则每周2次，直至脑脊液止常，以后每周1次，共4～6周。 4．第1次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状患者的处理：

给予化疗药物鞘注，每周2次，直至脑脊液正常。若患者接受大剂量Ara-C治疗(可以配合化疗药物、鞘注)，应定期查脑脊液，直至恢复正常。以后每周1次，共4～6周。 5．第1次完全缓解后脑脊液检查阴性患者的处理：

（1）WBC≥l00×109／L或AML-M4和M5患者，每个疗程鞘注化疗药物l～2次，共4～6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数)。

血液科3

（2）其余患者不再特别强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数。

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APL治疗方案：

支持治疗：主要包括大量输注新鲜冰冻血浆和/或纤维蛋白原，以及大量血小板，使得纤维蛋白原水平维持在1.5g/L、血小板在30-50×109/L，直至凝血异常的临床和实验室表现消失。注意预防和治疗―APL分化综合征‖，在症状出现早期应静脉予以地塞米松10mg，每日两次。 1．诱导治疗

一般采用全反式维甲酸(ATRA)20mg tid用30-60天和蒽环类为基础的化疗。不能耐受ATRA者加亚砷酸10mg qd用28天。诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评估疗效。（ WBC<10×109／L者化疗可不加Ara-C单用IDA）。 2. 达完全缓解者

1) 蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2疗程； 2) 巩固后治疗

A. 证明是否取得分子水平完全缓解;

B. 采用ATRA?6-巯基嘌呤50mg口服 2/d,7d +甲氨喋呤10-20m口服1/隔d维持治疗； C. 或进入其它临床试验。 3．诱导治疗不缓解者 1) 进入临床试验或 2) 三氧化二砷治疗或 3) 同胞相合的BMT或 4) 无关供者的BMT 4. 第1次复发患者

(1)缓解期?1年者可予三氧化二砷再诱导或进入临床试验

A. 取得二次形态学缓解后行：

a) 自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或 b) 异基因BMT；或 c) 临床试验

B. 再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。 (2)缓解期?1年者

A. 可予三氧化二砷或蒽环类药物+ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。 B. 达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。 注意：

大多数患者在2-3个疗程的巩固治疗后PML/RAR?基因多转阴。建议定期检测融合基因表达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓复发的可能，应进行治疗干预。 （2）CML治疗方案： 初始治疗：

1. 新诊断的CML慢性期患者：首选的一线治疗方案为伊马替尼 400~600mg/d，每日一次。 2. Sokal评分高危而移植风险较低的CML慢性期患者：如果有HLA相合同胞供者，可选

一线allo-HSCT治疗；对于HLA不相合者不推荐造血干细胞移植，但因经济原因或患者强烈意愿选择移植时可考虑移植。移植前建议予伊马替尼治疗至少至完全血液学缓解，且在移植前伊马替尼停药至少2周，不能接受伊马替尼者亦需用羟基脲、三尖杉酯碱类、其他化疗，待完全血液学缓解后接受allo-HSCT。

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Sokal评分=Exp[0.0116(年龄-43.4岁)+0.0345（脾脏大小-7.51）+0.188[2（血小板/700）- 0.563]+0.0887(原始细胞-2.1) 低危<0.8 中危0.8~1.2 高危>1.2

3. 因各种原因（如经济原因）不能应用伊马替尼治疗的患者可考虑干扰素（干扰素-a

3~5*106U/m2/d 加减 阿糖胞苷15~20mg/m2/d,每月7~10天）或羟基脲或高三尖酯碱（2.5mg/m2/d）治疗。

4. CML加速期或急变期患者考虑应用伊马替尼600~800mg/d初始治疗，如果患者经伊马

替尼治疗疾病恢复到慢性期，可继续应用伊马替尼治疗，如果患者有合适的造血干细胞供者来源，应及早行allo-HSCT。有T315I突变或二代TKI不敏感的突变者应及早行allo-HSCT。

初始治疗时对WBC大于等于100*109/L者应行白细胞分离术或加用羟基脲或伊马替尼。同时服用别嘌醇200~300mg/d和水化。

伊马替尼的后续治疗

疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析，有条件者建议做分子生物学分析（RQ-PCR BCR-ABL mRNA及BCR-ABL区点突变测定）。

伊马替尼中断治疗及服药依从性差的患者可能导致不良临床结果，良好服药依从性教育及严密监测对于获得最佳临床疗效非常重要。 （一）3个月后续治疗

1. 如果初始治疗达完全血液学反应：继续同等剂量伊马替尼治疗。

2. 如果初始治疗未达到任何细胞遗传学反应（治疗反应欠佳）：考虑增加伊马替尼剂量至600mg/d或最大剂量800mg/d。

3. 如果初始治疗后未达血液学反应，或血液学复发（治疗失败）：首先评估患者的依从性： （1）换用2代TKI，如尼洛替尼； （2）新药试验；

（3）评估和讨论allo-HSCT的可行性。 （二）6个月的后续治疗

1. 达到完全或部分细胞遗传学反应：继续同等剂量伊马替尼治疗。 2. 达到微小细胞遗传学反应（治疗反应欠佳）： （1）继续同等剂量伊马替尼治疗；

（2）视耐受情况将伊马替尼剂量增至600mg/d或最大剂量800mg/d。

3. 未达任何细胞遗传学反应，或细胞遗传学复发（治疗失败），首先评估患者依从性： （1）换用2代TKI，如尼洛替尼； （2）新药试验； （3）可行allo-HSCT。 （三）12个月的后续治疗

1. 达到完全细胞遗传学反应：继续同等剂量伊马替尼治疗。 2. 达到部分细胞遗传学反应（治疗反应欠佳）： （1）继续同等剂量伊马替尼治疗；

（2）视耐受情况将伊马替尼剂量增至600mg/d或最大剂量800mg/d。

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3. 达到微小细胞遗传学反应或细胞遗传学复发（治疗失败），首先评估患者依从性： （1）换用2代TKI，如尼洛替尼； （2）可行allo-HSCT； （3）新药试验。 （四）18个月的后续治疗

1. 达到完全细胞遗传学反应并达到主要分子生物学反应：继续同等剂量伊马替尼治疗。 2. 达到部分细胞遗传学反应，或达到完全细胞遗传学反应但未达到主要分子生物学反应（治疗反应欠佳）：

（1）考虑换用2代TKI，如尼洛替尼；

（2）视耐受情况将伊马替尼剂量增至600mg/d或最大剂量800mg/d。 （3）新药试验。

3. 达到微小细胞遗传学反应或未达到细胞遗传学反应或细胞遗传学复发（治疗失败），首先评估患者依从性：

（1）换用2代TKI，如尼洛替尼； （2）可行allo-HSCT； （3）新药试验。

（五）伊马替尼治疗期间疾病进展

1. 进展至加速期：考虑换用2代TKI，如尼洛替尼，或allo-HSCT或行新药试验。 2. 进展至急变期：行骨髓检查，流式细胞学检查，细胞化学检查（过氧化物酶，TdT等），细胞遗传学检查评估骨髓情况。确定为急淋变或急髓变，分别用不同化疗。缓解后即行allo-HSCT或新药试验治疗。

以IFN为基础治疗者（包括Ara-C/HU/HHT/etc）（干扰素-a 3~5*106U/m2/d 加减阿糖胞苷15~20mg/m2/d,每月7~10天）后续监测和治疗 疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析。 1. 治疗6个月进行疾病评价：

（1） 如果达血液学反应：继续原方案治疗。

（2） 如果未达血液学反应或血液学复发或不能耐受：换用伊马替尼；或可考虑性

allo-HSCT。

2. 治疗12个月行疾病评价（包括骨髓细胞遗传学核型分析）： （1） 如果达到完全细胞遗传学反应：继续原方案治疗3年后可停药。

（2） 如果达到部分细胞遗传学反应：继续原方案治疗，每6个月进行疾病评价，直至达

完全细胞遗传学反应，或换用伊马替尼。

（3） 如果未达部分细胞遗传学反应：换用伊马替尼，或可考虑行allo-HSCT。 （4） 任何时间细胞遗传学复发：换用伊马替尼治疗；或可考虑allo-HSCT。

进行allo-HSCT的后续治疗

疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析或FISH，有条件者建议分子学分析（RQ-PCR BCR-ABL mRNA）。

1. 达到完全细胞遗传学缓解：进行骨髓/外周血RQ-PCR监测，每3个月1次，共2年，

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