榆中县中医院HIS系统管理规章制度(4)

八、关于8小时正常工作以外新人院病人及抢救病人用药规定 8小时以外新人院病人或在院病人新修改的医嘱(包括抢救病人)，凡是科室小药柜中有的，可直接从小药柜中拿取(其中长期医嘱需由小药柜出库，临时医嘱待次日中心摆药室会自动补发)。科室药柜设有的贵重药品，可随时用“临时药品请领单”。

具体领取时间：8：00一17：30到中心摆药室领取；17：30～次日早8：00，周五17：30一下周一之间到门诊值班药局顿取。(领取的数量到周一中午摆药前)。

九、开单与执行科室数据录入管理规定

为进一步搞好医疗成本核算，逐步完善数据质量和准确地进行收入分配，现根据“中联医院信息系统”的运行特点，对开单科室与执行科室问题作进一步规范，各科室录入虽、门诊收费人员应严格遵照执行。录入中遇到开单与执行科室不明白的问题可向卫生经济管理中心咨询．其规定如下：

1．门诊收款录入：门诊收款人员在录入门诊患者收费项目时，均应按医生开具的处方单或申请单上所标明的开单科室和执行科室录入数据。

2．临床科录入：临床科室在录入住院患者的收费项目时，凡是在本科室内发生的收费并与其他科室无关联者，开单科室与执行科室均

为本科室，凡是与其他科室有关联者，开单科室为本科室，执行科室为关联科室。

3．医技科录入：医技科室在录入由临床科开出的任何检查、治疗单收费项目时，其开单科室均为临床各科，执行科室为医技本科室。 4．麻醉科录入：麻醉科在录入手术患者各项费用时，其开单科室均为临床手术科室，执行科室为麻醉科。

5．收费项目涉及到两个以上科室时，如在手术室发生的血费、材料费、药品费；在cT室发生的药品费(造影剂)、材料费等牵涉到临床科室、医技科室、检验科、药剂科、供应室、器械科。遇到这种情况仍按上述规定的开单与执行科室的要求执行．而药剂科、器械科只作为供应单位，而不作为执行单位。 6．录入中开单科室和执行科室的选择：

(1)门诊收款录入数据时必须选择到科室门诊(如背通肝胆外科门诊等)。

(2)医拄科室录入数据时属于门诊医生开单录入门诊(如消化内科门诊、普通外科门诊等)，属于病房医生开单录入科室病区。(如消化内科病区、蕾通外科病区等)。 (3)临床科室录入时必须选择病区。 7．录入中较特殊情况举例

(1)如心血管内科和服科医生各开了一张需在眼科作的专项检查，其开单科室分别为心血管内科和眼科，而执行科室均为眼科。

(2)如普通肝胆外科病房和普通肝胆外科门诊医生各开了一张CT检查单(肯检查中使用的造影药品等)，其开单科室分别为普通肝胆外科病区和普通肝胆外科门诊，执行科室均为 CT室。

(3)如呼吸内科病房和呼吸内科门诊医生各开了一张处方，其开单科室分别为呼吸内科病房和呼吸内科门诊，其执行科室也同样是上述两个科室。(药剂科不作为执行科室，只是确认)。

(4)如中医肾脏病内科门诊和耳鼻喉科门诊各开了一张电测听检查单，开单科室分别为中

医肾脏病内科门诊和耳鼻喉科门诊，执行科室均为耳鼻喉科门诊。 (5)如骨二科一病人在麻醉科手术，病人的所有费用(包括材料费、血费)开单科室均为骨

二科，执行科室均为麻醉科(器械科和血库不作为执行科室，只监督、确认)。

8．需要特别注意的问题

按一号工程的计费方法，科室的收入完全按照计算机自动分解的开单科室和执行科室收入统计。因此，特别强调：

(1)所有医生在开具处方或申请单时应明确标注开单科室。 (2)所有录入均须准确选择开单科室和执行科室，

(3)所有录入均不得选择护理单元为开单科室或执行科室。 十、电子病历书写规定

为规范医院电子病历的管理，依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字一号工程”医生工作站模块的设计特点，做如下规定：

(一)入院记录与病程记录

1．完成时间：对新人院病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，23小时内完成人院记录，并及时打印出来，打印至当前页。 2．在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。电子病历打印出来后，由医生用蓝墨水笔在电子病历签名前再次签名，以起法律效力．

3．主要疾病确诊后，3天内书写最后诊断(于病历纸左侧与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，井签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核、井签名。

4．上级医生查房记录由经治医生书写，必须经查房医生检查查房记录是否完整，并修改后签名。对于住院医师书写的抢救记录、死亡小结、出院小结、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。 5．检诊记录：检诊记录要在病人人院3天内完成。 (二)会诊记录

科间会诊记录由会诊医师手工书写并签名，由经治医生将会诊意见录入电子病历病程记录中。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。 (三)转科记录

因病情需要转科治疗者，需征得他科负责医师和本科主任同意后方可转科。紧急情况下可直接联系转科。电子病历按程序要求，待书写完成“转科记录”，打印出电子病历、治疗单、体温单等，然后通

过网络将病历传输到相应科室。办公室护士负责将打印出的电子病历连同相关检查、检验单等送至转往科室。

注释：所有上级医生的签名均指上级医生本人在打印病历上的签名，经治医生的签名是指在电子病历及打印病历上的签名。

十一、病人退药管理规定

为了方便病人就诊，节省病人医疗经费，奉着“一切为了病人，一切围绕病人”的思想，规范医疗活动，特制定如下规定： 1．各科室如遇住院病人需要退药时，经治医生需认真填写迟药申请单，详细写明退药的品种、数量、规格，经科主任签字后，到出库的药房退药。

2．药房收到退回的药品后，在退药申请单上签字，然后交出院结帐处，由出院结帐处在计算机上作退药处理。

3．对已发出的散装片剂，原则不作退药处理。对已办理出院手续的病人，不作退药处理。

4．门诊病人需退药的，经治医生填写退药申请单位，病人持单到门诊药房退药，由药房药师签字认可。 5．病人持申请单到收费处办理退费手续。

6．所有的退药必须在申请单上注明原因，由收费处、出院结帐处收集后每周报医务处。医务处将根据情节给予相应的处罚。 十二、关于医嘱、辅诊检查及出院结算的规定

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