河南省精神卫生医疗质量控制手册(7)

求患者意见，患者本人具备办理出院手续能力的，可由其自行办理出院手续。无法自行返家的应将其送回，同时根据具体情况通知患者单位、所在地公安机关、村委会/居委会等，并做好详细记录。因非医疗因素滞留医院的患者，应征得患者同意并签字，在病程中详细记录。

（三）疑似精神障碍患者，经紧急住院观察（时间不超过72小时），不能诊断为严重精神障碍，或诊断为严重精神障碍但不需要非自愿住院治疗的，应立即通知送诊人或监护人办理出院手续，不能明确诊断者，建议患者或监护人申请医学鉴定。逾期不办理出院手续者，应同意住院人自行办理出院手续。诊断为严重精神障碍且符合收治标准者，按照入院程序办理。

（四）非自愿患者住院期间，监护人之间出现争议的，医师应要求其尽快达成共识，并共同签字确认。超过8小时仍未共同签字确认的，应立即办理出院手续。商议期间停止所有精神科治疗。

（五）以下人员要求患者出院时，医师应当同意并办理出院： 1、自愿住院的精神障碍患者；

2、非自愿住院的精神障碍患者的监护人；

3、送诊并为其办理住院手续的公安机关、民政部门、所在单位、村（居）委会等有关人员。

如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者监护人仍然要求出院，医生将告知患者及监护人不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或监护人应当签字确认后出院。

（六）医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康服务及出院记录复印件。

（七）由主管医师或上级医师进行首次出院随访，有条件的，应向社区医疗服务机构介绍患者的诊疗情况，以保持服务连贯性。

十六、精神疾病患者的隐私保护 （一）隐私保护的范围包括

1、精神障碍患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

2、精神障碍患者或者其监护人、近亲属向医护人员提供的个人史、过去史、家族史等内容。 3、精神障碍患者或者其监护人、近亲属向医护人员提供的书信和日记等资料。 4、有关精神障碍患者的肖像或者视听资料。

（二）未经精神障碍患者本人或者其监护人的许可，本院任何工作人员（包括正在接受临床教学培训的在校医学生、研究生、轮转住院医师、进修人员）不得将在精神检查和治疗患者时获得的信息披露给其他个人或团体。但是，有下列情况之一者除外：

1、患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。 2、患者有可能实施危害自身的行为时。

3、担任高度责任性工作的患者，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能

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力受损时。

4、司法、行政部门依法履行职责需要公开时。

（三） 因学术交流、教学等目的而需要在专业培训活动、书籍、杂志等出版物或者影视宣传资料中公开精神障碍患者的病情资料的，应当隐去能够识别该患者身份的资料以及标志性材料，这些资料和材料包括：

1、患者姓名、正面图像或影像。 2、患者的家庭住址。 3、患者的工作单位。 4、患者的具体工作或者职务。

5、与患者有密切接触的亲属或者同事或者朋友的姓名和住址。 6、患者的详细经历或不具科研、教学意义的个人习俗和爱好等材料。 7、其他明显可能导致识别患者身份的标志性材料。

如果患者的身份无法被充分掩饰，则应当得到该患者或者其监护人的同意。 十七、病历复印管理

（一）申请受理范围：患者本人或其委托代理人；死亡患者法定继承人或其代理人。 （二）医院应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者玉法定继承人关系的法定证明材料及授权委托书。

5、公安、司法、人力资源社会保障、保险及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

①该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

②经办人本人有效身份证明；

③经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保

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险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（三）受理部门核实申请者的申请材料后，负责收集需复印的病历资料，并在申请人在场的情况下复印。

（四）医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

（五）医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

（六）医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

（七）依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

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第二章 护理质量控制

第一节 各级各类护理人员职责

一、护理管理人员岗位职责 （一）护理部主任工作职责

1、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，按期总结汇报。

2、负责拟定、修改全院护理工作制度、职责、常规等，并组织培训和落实。检查和指导各科室做好基础护理和分级护理工作。

3、负责拟定在职护士的培训计划，检查落实情况，定期组织护理人员业务理论及技术考核。深入科室对危重患者的护理工作进行技术指导。

4、在主管院长领导下，负责护理质量与安全管理委员会的工作，拟定护理质量标准，定期督导检查，持续改进护理质量，保障护理安全。

5、落实责任制整体护理工作模式，探索实施护士岗位管理。

6、掌握全院护理人员工作、思想、业务技术及学习情况，合理调配护理人员并提出升、调、奖、惩意见。对发生的不良事件进行分析，提出预防措施。

7、定期对护士长的业务水平和管理能力进行考核，指导护士长工作。关心护理人员生活，帮助他们解决难题。

8、检查和指导门、急诊、供应室、MECT的管理，使之逐步达到制度化、规范化。 9、了解国内外护理专业动态，开展护理科研，推广新业务、新技术，促进护理学科发展。 10、负责进修、实习护士的临床带教及管理工作，定期检查带教计划的完成情况。 11、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。

12、与有关部门和组织保持密切的联系，及时交流信息，相互支持、协调和配合，促进护理工作全面发展。

（二）护理部副主任岗位职责

1、在护理部主任领导下，协助主任处理护理部业务和行政管理工作。

2、检查各科室核心制度、岗位职责及护理制度等实施情况，了解护理服务质量， 指导危重患者抢救工作，及时总结并把意见反馈到临床科室指导工作改进。

3、负责对各科室优质护理、病房管理、安全管理、教育培训、护理科研等工作 的实际落实情况进行督导， 提出改进意见并追踪改进效果。

4、参加护理查房、病例讨论、护士长及科护士长例会。

5、密切与各科室及各部门的联系，了解科室患者、护理人员及医师意见，加强

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沟通、协调和配合。

6、按照分工做好分管的各项护理工作。每周至少向护理部主任汇报工作情况一次，遇有重要事情及时汇报。

（三）护理干事岗位工作职责

1、在主任和副主任的领导下，负责护理部办公室的各项工作。

2、负责办公室内各项登记统计及全院护理人员技术档案的填写及保管工作。 3、负责接待院内外来访人员，起草有关文件及请示报告。

4、负责做好护理部召开的各种会议记录，做好各种文件的分类、归档及保管。 5、负责来院实习、进修护士的联系、安排、指导、检查及有关事项。 6、负责领取和保管办公用品、营具、书籍等办公用品。完成交办的其他任务。 7、负责收集、汇总各科护理信息资料及各科报送的材料统计，分析后并及时汇报。 （四）科护士长岗位职责

1、在护理部主任领导下，负责所管科室的护理组织管理和业务技术管理。对护士长的工作进行指导。

2、根据全院病房管理质量标准，结合科内任务，制订所管科室的护理工作计划，并组织实施。

3、掌握所管科室护理人员工作、思想、业务技术及学习情况，帮助病区护士长解决实际问题，协调护士长与病区主任之间的关系，搞好团结。负责所管科室内护士的临时调配工作。当病区护士长外出学习、开会、休假时，代理病区护士长行使职权。

4、深入病房，参加晨会交接班，检查护理岗位责任制的落实情况和危重患者的护理，并作具体指导；检查护理计划的实施；对复杂的新业务、新技术应亲自参加实践，进行指导。

5、每周轮流参加所管科室的业务查房，对重症疑难患者组织病例讨论、护理会诊，修订护理计划，提高重症护理质量。

6、制订全科护理人员业务学习计划，定期组织专题讲座。检查各科护理理论考试及操作考核情况。

7、督促和检查护生和进修护士的工作，制订带教、培训计划，并检查落实情况，注意护士素质的培养。

8、制订全科护理新技术项目和拟定科研题目，组织开展新业务、新技术，定出具体计划和落实措施。

9、制订预防不良事件的措施。督促检查各项制度的落实情况，掌握所管科室工作中存在的问题和薄弱环节。对发生的护理不良事件及时组织讨论，找出原因，吸取教训，并提出处理意见，上报护理部。

10、参加护理部定期安排的夜查房和每月护理质量检查工作。 11、认真填写护士长工作手册，定时上报护理部。

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