河南省精神卫生医疗质量控制手册(3)

（3）其他治疗：心理治疗项目等。

（4）重性精神进病患者可建议精神科门诊治疗，或住院治疗。 （二）复诊记录

1、咨询时间： 年 月 日。

2、咨询方式：自来、陪诊、代诊。应记录陪诊/代诊者姓名及关系。

3、咨询内容：目前的主要问题、求诊目的。用药后情况，有否躯体方面反应。 4、目前精神状态：意识、接触、交流情况，本人对问题的描述，症状变化的情况。 5、心理测试：必要时复测结果。 6、处理： （1）疏导、解释。

（2）用药记录：药名、规格、数量及用法。 （3）其他治疗。

（4）症状加重或出现精神病性症状者可建议精神科门诊治疗，或住院治疗。 五、诊断（印象）

（一）诊断根据ICD诊断系统作出。

（二）其临床症状已进入疾病谱范围，但由于病程或严重程度不完全符合诊断标准或尚未排除其他因素所致的，尚不能明确作出精神医学疾病诊断，可用过渡性诊断。

1、“疾病状态”，书写规范：“××状态”。如： （1）妄想状态（偏执状态） （2）幻觉状态 （3）木僵状态 （4）兴奋躁动状态 （5）意识模糊状态 （6）谵妄状态 （7）痴呆状态 （8）抑郁状态 （9）焦虑状态 （10）疑病状态 （11）恐怖状态 （12）强迫状态

2、“疾病样发作”，书写规范：“×××样发作”。如： （1）分裂样发作 （2）躁狂样发作 （3）抑郁样发作

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（4）癔病样发作 （5）焦虑样发作 （6）恐惧样发作 （7）强迫样发作 （8）疑病样发作

（三）凡不符合现有精神疾病分类诊断，也不符合各种程度精神障碍的过渡性诊断，可用“问题”表达。书写规范：“××问题”。如

1、婚恋问题：有关早恋、未婚先孕、同居、择偶、离婚、再婚、婚外恋、夫妻矛盾等问题。 2、学习问题：有关学习困难、矛盾，造成的造成的成绩下降、逃学、学生之间冲突或与学校矛盾等等。

3、工作问题：有关工作中的矛盾、困难以及工作不能胜任、职务变迁、下岗、转岗、重新择业、失业等等。

4、家庭问题：有关居住、经济、性格等的夫妻关系、子女关系、同胞关系、婆媳关系、妯娌关系等各种家庭矛盾。

5、人际关系问题：有关同事、朋友、合伙人、同学、邻居等人际关系矛盾（指家庭以外的问题）。

6、其它问题：如教育问题：有关子女学习、生活、品德等方面。

六、心理测试：是协助诊断、指导用药、疗效评价的一种有效方法。各机构根据条件和需求开展。

（一）常用心理状态自评测试 1、90项症状清单（SCL-90） 2、抑郁自评量表 (SDS) 3、焦虑自评量表 (SAS) 4、生活事件量表 (LES) （二）常用心理状态他评测试 1、汉密顿焦虑量表（HAMA） 2、汉密顿抑郁量表(HAMD) 3、简明精神病评定量表(BPRS) （三）人格测试和智力测验 1、明尼苏达多项人格测验(MMPI)。 2、艾森克人格测验（EPQ） 3、卡特尔16因素测验。 4、韦氏智力测验 5、中国成人智能测验。

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（四）儿童心理测验

1、Achenbach儿童行为量表（CBCL）。 2、韦氏儿童智力量表(WISC)。 3、艾森克人格测验(EPQ儿童版)。 4、注意力检查 5、孤独症全套量表评估 七、心理治疗

心理治疗是一类应用心理学原理及方法，由专业人员有计划实施的、治疗疾病的技术。心理治疗人员通过与患者建立治疗关系与互动，积极影响患者，达到减轻痛苦、消除或减轻症状的目的，帮助患者健全人格、适应社会、促进康复。有条件的机构可根据国家卫计委颁布的《心理治疗规范》（2013年版）开展心理治疗工作。心理治疗要遵循科学原则，不使用超自然理论。

第五节 病房工作 一、病历资料收集 （一）病史来源

精神疾病患者的病史提供应以患者及其监护人为主，也可由其他亲属、朋友、同事、邻居等人提供。

（二）采集病史方法及注意点 1、口头询问：是采集病史主要方法。 2、书面介绍：由书面形式获取资料。

3、调查资料：由从事社会工作的精神卫生专业人员进行实地调查，这是在某些特殊情况下，获取详实的第一手资料的重要手段。

4、其他资料，如患者或监护人自愿提供的日记、信件、文章、图画等。 5、向家属或知情人询问病史时，如受到患者干扰可以适当的方式请患者回避。 6、如实记录患者本人及家属、同事等提供的病史，应采用记录原话的方法。 7、突出时间概念，如症状出现、发展、演变的时间，治疗开始时间等等。

8、询问病史应全面，由远到近，包括诱发因素、发病过程、适应能力、性格特征、人际关系等多方面内容。

9、监护人对患者的病情有分歧时，应分别如实记录于病史中。 二、住院病历书写

医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》要求书写病历。 （一）基本要求

1、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

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2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，签名规范。

3、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

4、上级医师修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。

5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

6、病历内容无前后矛盾。

7、所有病历资料的书写均用蓝黑墨水。

（二）病案首页：填写项目齐全、准确，字迹清楚。

（三）入院记录：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成。 1、一般项目：填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。

2、主诉：患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。原则上不超过20个字。

3、现病史：是患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。 4、相关病史：包括既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史。 5、体格检查：按照系统循序进行书写，专科情况应根据专科需要记录。

6、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按时间顺序记录检查结果及时间，如系其他医疗机构所作检查，应写明机构名称及检查号。

7、初步诊断：入院记录中的诊断应书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时应主次分明。 8、医师签名：书写及审核病历的医师必须签全名，姓名前方标明职称。

9、记录再次或多次入院患者的现病史时，应先对本次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的相关内容。

（四）首次病程记录：由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成。

（五）日常病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。进修、实习及试用期医师书写的病程记录，应由主管医师审核并签名。

入院3天内每日记录一次；入院3天后，病危患者应根据病情变化随时记录，每日至少一次；Ⅰ级护理患者至少每2天记录一次；Ⅱ级护理患者至少3天记录一次；病情、诊断、医嘱及沟通等变化随时记录。

（六）上级医师查房记录：包括上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前疗效的分析及诊疗意见，并对确诊困难或疗效不佳病例提出的讨论。上级医师首次查房记录应在入院48小时内完成。首次三级医师查房记录应在72小时内全部完成。上级医师查房记录间隔时间不超过3天。如病情变化或特殊情况，应随时请示上级医师并记录。持续约束的患者，主任医师或副主

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任医师查房记录至少2天一次。非自愿住院患者，病情及住院适宜性评估记录至少每周一次，不需要继续住院治疗的，应立即通知患者本人及其监护人。进行MECT治疗前，应有主任医师或副主任医师的评价与核准记录。

（七）交接班记录：患者主管医师发生变更时，交、接班医师应分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。交班记录在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

(八)转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出记录和转入记录。转出记录在患者转出科室前完成；转入记录在患者转入后24小时内完成。

（九）抢救记录：患者病情危重，采取紧急抢救措施时所作的记录。确因抢救未能及时记录时，须在抢救结束6小时内由相关医务人员据实补记，并加以注明。

（十）出院记录和死亡记录：出院记录及住院不足24小时的入院记录应于患者出院后24小时内完成；死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 （十一）会诊记录

“会诊记录单”由申请医师和会诊医师共同填写。常规会诊一般应在24小时内完成，并填写会诊记录。急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，在会诊结束后及时完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中简要记录会诊意见及执行情况，并记录会诊时间、会诊医师姓名、职称及所在科室或者医疗机构名称（外院）等。

（十二）疑难病例讨论记录：是由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。应书写在疑难病例讨论记录本中。参加人员应包括初、中、高三级医师，护士长或责任护士。主管医师应对记录进行审阅、签名。讨论形成的结论性意见需记录在当日或次日的病程记录中。

（十三）死亡病例讨论记录：是在患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。应书写在死亡病例讨论记录本中。主管医师应对记录进行审阅、签名。

（十四）沟通记录及知情同意书：按《医患沟通制度》与患者和/或其监护人进行沟通，签

署相关知情同意书。

沟通内容应全面，用词应严谨、准确。如无专用知情同意书，沟通、告知内容应在沟通记录中体现。如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

（十五）辅助检查申请单和报告单项目填写齐全、规范。 （十六）医嘱

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