河南省精神卫生医疗质量控制手册(2)

前诊断的重要参考信息，但不应作为当前诊断的唯一证据。门诊患者应当在不超过连续 3 次就诊过程内作出诊断。

（四）如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以作出诊断的，可以延期作出诊断。延长期间应当采取措施努力消除客观原因，并在病历上予以记录。门诊患者的延期诊断时限为连续 6 次门诊。

（五）经过延期仍然不能确定诊断的疑难病例，经患者或其监护人同意，经治医师向门诊部提出会诊申请。门诊部于3个工作日内（节假日除外）组织至少3名具有副高级专业技术以上职称的医师进行会诊。

（六）在得出诊断或者会诊结论之前，如果经过具有副主任医师以上职称的精神科执业医师评估患者因精神症状导致具有伤害自身或者危害他人安全等危险性，应当在取得患者或监护人书面同意后对患者采取必要的治疗措施，但要在病历中详细记载。

二、精神障碍的治疗

（一）精神障碍的治疗应按照国家卫计委颁布的《精神障碍治疗指导原则》（2013版）和精神科临床路径执行。

（二）精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以保护患者利益和控制病情为目的。

（三）药物的选择应当以诊断和治疗为目的，使用有证据显示安全、有效的药物。 （四）初次治疗的患者宜单一用药，起始剂量宜低。

（五）长期服用对心血管系统、造血系统、肝功能等有潜在影响的药物的患者，应定期复查相应的血常规、肝功能和心电图，或根据需要增加辅助检查项目。

第三节 门诊工作

一、门诊诊疗 （一）基本要求

1、认真执行首诊负责制。

2、精神疾病诊断，应当由精神卫生专业执业医师作出。 3、初诊的诊断应书写为“初步印象”。

4、严格按照《精神卫生法》规定的程序收治精神障碍患者。 （二）门诊手册及门诊病历

1、门诊手册：非住院患者需书写门诊手册，由接诊医师在患者就诊时完成，交患者或家属保管。

（1）手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （2）初诊记录：书写内容应包括陪诊者姓名及与患者的关系、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征、精神检查（应完成精神检查的基本内容，典型的精神症状应以记录就诊者的原话为主）、辅助检查结果、初步印象、处理意见、建议事项和医师

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签名。

初诊印象不能确定者，可使用过渡性诊断，如“××状态”、“××样发作”、“××综合症”、“××待排”等。 （3）复诊记录

书写内容应包括上次就诊后的疗效及不良反应、精神症状的变化、目前治疗情况、门诊会诊情况、处理意见、建议事项和医师签名等。

2、门诊病历：住院患者需书写门诊病历，由门诊医师在患者入院前完成，门诊工作人员随患者将其送至相关科室，出院后由门诊部保管。患者就诊时如需调取门诊病历，由工作人员将其送达患者就诊科室。

（1）门诊病历首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史、陪诊者姓名及与患者的关系等项目。

（2）初诊、复诊记录书写内容同门诊手册。

（3）患者出院时，主管医师应书写出院记录。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 （三）处方管理

按照《精神药品临床应用指导原则》等要求，合理使用精神药品。 处方书写应当符合下列规则：

1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

2、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 3、每张处方限于1名患者的用药。

4、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 7、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 8、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 9、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

10、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使

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用时，应当注明原因并再次签名。

11、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 12、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

13、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

14、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

15、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

16、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

17、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

二、入院管理

（一）精神障碍患者入院指征

1、自愿住院：符合精神障碍的诊断标准，自愿住院治疗者。

2、非自愿住院：符合严重精神障碍诊断标准，并有下列情形之一的非自愿住院者： （1）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（一类） （2）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（二类） （二）精神障碍患者收治原则及程序

1、接诊医师向符合入院医学指征的患者及（或）监护人提出住院建议（必要时查验陪诊人员相关证件以确认其监护权）。根据患者的住院意向及病情，判断其适宜的住院性质（自愿/非自愿）及形式（开放/封闭）。 （1）自愿住院

符合自愿住院医学指征的精神障碍患者，由其本人及监护人在医务人员的指导下签署自愿住院相关文件。自愿住院者原则上应开放管理，其中严重精神障碍患者应留陪护。自愿接受封闭管理的精神障碍患者及其监护人应签署《精神障碍患者住院管理知情同意书》。如达到非自愿住院标准的应及时转为非自愿住院，并签署相应的知情同意书。 （2）非自愿住院

①符合非自愿入院医学指征的患者是否住院由其监护人决定。监护人之间对非自愿住院有争议的由相关监护人进行商议，共同签字确认。确定住院意向后，由患者监护人在医务人员指导下签署非自愿住院相关文件。

②由公安机关、民政部门、所在单位、村（居）委会送诊的非自愿住院患者：

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a.符合非自愿住院标准，但尚未找到监护人的流浪乞讨的精神障碍患者，由送诊的有关部门提供相关法律文书，签署非自愿住院相关文件，办理住院手续。

b.患者符合非自愿住院二类情形，但监护人拒绝患者住院时，由送诊的民政部门、所在单位、村（居）委会提供相关法律文书，签署非自愿住院相关文件，办理住院手续。同时告知患者和监护人可在3日内申请再次诊断和鉴定。

c.发生非自愿住院二类情形，由患者近亲属、所在单位、当地公安机关送诊的疑似精神障碍患者，如果门诊不能做出明确诊断者，可在送诊人签署疑似患者紧急住院观察相关文件后，紧急住院观察，并留陪护。医师应要求送诊人尽快通知疑似患者的配偶、父母、成年子女等亲属尽快与医院联系。并告知观察期一般不超过72小时，疑难案例可延长至14天。

③非自愿住院患者原则上应封闭管理，在病情许可情况下，监护人选择开放管理的，应留陪护，由陪护人员负责管理患者。如无法管理者应及时转为封闭管理，并签署相应的知情同意书。

2、接诊医师根据患者入院指征、病情及患者和监护人意愿等，确定拟收治病区，指导自愿住院患者填写《自愿住院治疗申请表》、非自愿住院患者填写《非自愿住院治疗入院告知书》，开具《住院治疗入院通知单》及住院证，书写门诊病历。

3、门诊部根据《住院治疗入院通知单》，指导患者及监护人签署相关知情同意书，并按照医院院相关规定，审核收住科室的合理性。

4、合作患者入病房前在门诊部完成相关常规辅助检查。

5、门诊部工作人员引导患者或陪诊人员办理住院相关手续后进入病区。

6、若本次住院的送诊人非《民法通则》规定中的第一顺序监护人，应在入院后首次沟通中按等级顺序详细记录其原由。

7、非自愿住院患者入院后于72小时内完成三级医师的收治程序复核，不符合非自愿住院条件者应立即通知其出院。

第四节 医学心理咨询

一、组织管理

有专职领导分管医学心理咨询工作,建立医学心理咨询门诊、心理治疗工作的管理制度；建立并严格执行咨客资料的保密制度。建立并不断完善心理咨询及心理治疗的医疗质量监控系统。

二、医师资格

（一）具有精神卫生专业职业资格的医师。精神疾病诊断，应当由中级及以上的精神卫生专业执业医师作出。

（二）非精神卫生专业的执业医师，需通过国家卫生部或河南省卫生厅指定的专业培训，并获得心理咨询师或心理治疗师资格证。

（三）获得心理咨询师证书的非执业医师，不得在医疗机构执业，不得参与疾病的诊断、心理和药物治疗。

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三、基本要求

（一）医学心理咨询初诊咨询时间每次不少于30分钟。复诊咨询时间每次不少于15分钟。心理治疗每次一般不少于40分钟。 （二）认真履行告知义务及告知程序。

（三）咨询门诊记录的书写应客观、准确、完整，字迹清楚；记录以原话为主，避免专业术语。

（四）疾病诊断原则上按ICD诊断系统进行，也可使用过渡性诊断或“印象”（××状态、×××发作，××问题），必要时进行诊断复核。

（五）若明确诊断为重性精神病（发病期）的患者，应建议监护人送其到精神疾病专科门诊诊治，亦可建议住院治疗。

（六）非精神卫生专业的执业医师不得诊治重性精神疾病。

（七）初诊时为代询者，因无法与本人接触，故不应给予诊断及药物治疗，可对所提供的情况作客观的解答。

（八）初诊咨客需药物治疗的，应作相应的体格检查及辅助检查（拒绝者应加以说明。 （九）确诊断者，视病情需要可出具病休证明，初诊患者每次不超过一周，复诊病情迁延的患者每次不超过一月。代询者不予出具病休证明。

四、记录书写 （一）初诊记录

1、咨询时间： 年 月 日。

2、咨询方式：自来、陪诊、代诊。应记录陪诊/代诊者姓名及关系。 3、咨询原因：概括求询的主要问题和持续时间，一般不超过20个字。 4、咨询内容：诱发因素与时间，主要问题或表现形式，以往诊疗过程。 5、既往史：急、慢性疾病史，外伤、手术、药物过敏史。

6、生活史：成长发育情况，学习工作情况，重要生活事件及家庭背景，婚恋史、月经生育史（女性）,性格爱好。

7、家族史：精神疾病史。

8、体格检查：药物治疗者应进行体格检查及必要的辅助检查

9、目前精神状态：意识、接触、交流情况、情感反应，有无求助愿望，有无精神病性症状。（突出的问题，以记录原话为主。）

10、心理测试：必要的心理测试结果。

11、诊断（印象）：根据本节第五条要求作出诊断（印象）。 12、处理意见： （1）疏导、解释。

（2）记录所用药物的名称、规格及用法。

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