B1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，

昌江黎族自治县人民医院 2013年医院感染工作计划与实施方案

为加强医院感染管理，保证医疗安全和医疗质量，我院感染管理工作依据医院感染相关法律法规，及二甲医院评审标准要求，结合我院实际，制定本年度工作计划并组织实施。

一、根据二甲评审的检查要求，以及2012年11月全省医院感染管理质量督导中，存在的不足，继续完善医院感染工作制度、消毒隔离制度及工作流程。第二季度完成。

二、继续做好医院环境微生物学监测及重点部门供应室、手术室、新生儿病室、口腔科等医疗器械的清洗、消毒灭菌督导工作。每月至少一次。

三、认真查阅出院病历，及时发现院内感染病例的漏报情况。 四、做好一次性医疗用品、消毒药械相关证件的审核，不定期到药剂部门审核有关证件是否齐全及合格。

五、监督检查各病区及相关部门医疗废物分类、运送等情况，每月至少一次。

六、加强临床科室耐药菌感染患者的感染控制工作，杜绝交叉感染，严防医院感染暴发。

七、做好医院感染监测工作，对存在问题进行分析，及时临床反馈医院感染监测信息。每季一次。

八、计划在7月份对全院住院患者进行一次现患率调查。

九、对全院各科室抗菌药物使用及耐药情况进行反馈。每季一次。 十、每半年召开感染管理委员会会议。遇有紧急问题随时召开。 十一、进行感染知识培训。

1、举办2次全院性的培训，培训内容为：①医院感染与医务人员职业防护；②医院感染诊断与现患率调查。

2、对新聘医护人员和新员工的培训：内容为手卫生规范、六步洗手法、医疗废物管理、职业暴露防护。

十二、感染专职人员至少参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习。

十三、根据人员变动，重新调整医院感染管理委员会成员。充实临床感控小组人力。

十四、完成医院感染监测指标： 1、医院感染率≤8％。

2、医院感染漏报率≤10％。 3、无菌手术切口感率≤1.5％。 4、感染病例病原学送检率≥40%。 5、无菌物品灭菌合格率100%。

6、环境卫生学监测各指标控制在正常范围。

院 感 办 2013年2月8日

昌江黎族自治县人民医院

2012年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2011年11月省卫生厅“医疗质量万里行”检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。 一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。 5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。以及手术切口的监测。 二、加强医院感染的日常监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。 4、在综合性监测的基础上，对新生儿、手术切口开展目标性监测。 5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。 7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室集中清洗及灭菌。 9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。 10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。 三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。 2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。 4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。 四、提高医院感染控制意识。 1、每季度培训医院感染相关知识一次

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。

院 感 办 2012年1月13日

昌江黎族自治县人民医院 2012年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。现将一年来的主要工作总结汇报如下： 一、加强组织管理，改进工作方法。

加强对院感专职人员、院感办监控医师、院感检验医师的工作进行指导，经常深入各科室检查消毒隔离的执行情况，以及个人防护，无菌技术操作等。发现问题及时指出，并与科室主任、护长做好沟通，每月将医院感染监测情况反馈给科室以便及时整改。 二、做好院内感染的日常监测工作。

1、院内感染病历的监测：今年查阅病历8319份，全年发生院内感染22例，医院感染病例细菌培养（在感染病例中，上呼吸道感染8例，下呼吸道感染例3例，尿路感染5例，二类手术切口感染6例，感染率0.26%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率4.5%。医院感染病例细菌培养12例，细菌培养送检率54.5%

2、一类切口目标性监测：362例，无感染发生。 3、新生儿监测监测目标性；343例，无感染发生

4、二类手术切口目标性监测；520例，切口感染6例感染率1.15%，

三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本765份。

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