保险四大基本原则案例及分析(2)

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了。类似纠纷的产生?差不多都是源于对标的风险状态的约定缺失或不明所致。比较公允的处理办法是:如果合同条款中明确约定 \先天性疾病不赔\?则只要医院确诊是先天性疾病?则不赔;如果出现既可列为先天性疾病又可不列为的情况?则以通融赔付较好。

案例?带病投保导致保单失效案?告知?案情介绍

1997年11月?刘某在某保险公司业务员的说服下投保?11月18日保险公司签发了\老来福终生寿险\及 \附加住院医疗保险\。1998年9月?刘某因病住院?医疗费十扣 158.30元。1998年10月?刘某持保险单向保险公司申请给付医疗费?保险公司以刘某带病投保为由拒绝给付。刘某遂以该保险公司为被告向人民法院提起诉讼。刘某诉称?保险公司认定刘某带病投保的根据是刘某1998年9月诊治医院的病历记录?而病历记录申关于刘某投保前患病的记载来源于口述?这种口述不是刘某所为?病历记录属于传来证据?没有证据效力?保险公司始终没提供可以认定刘某投保前患病的检验报告及医护人员证人证言等直接证据?保险公司的拒付保险金决定没有事实根据。另外?保险公司的业务员在订立保险合同时?没有依法向刘某说明保险条款。被告保险公司辩称?被告业务员在订立保险合同时已向原告刘某说明了保险条款?原告刘某在投保前已患有多种疾病?违反了如实告知义务?属于带病投保?被告有权解除保险合同?不承担保险责任?不退还保险费。法院经审理查明?原告刘某于1997年11月8日向被告投保?被保险人为原告自己?险种为\老来福终生寿险\及 \附加住院医疗保险\?前者投保10份?交纳保险费4780 元?后者投保2份?交纳保险费629元。原告在投保单健康告知栏中?对两年内的健康检查、5年内疾病状况、目前患病或自觉症状等事项的回答均选择 \无\?并在声明栏中被保险人处签名?称对本保险合同条款和费率的规定及 \投保须知\均已了解并同意遵守?且所填各项及被保险人健康告知均属事实。

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被告于1997年11月13日承保?出示了相应的保险单?原告患病在保险责任期限内?花用医疗费9158.30元。原告于1998年10月13\日申请给付保险金?被告于1998年11月11日以原告投保前患有多种疾病为由?拒绝给付?并解除合同。另查?原告在医院治疗期间?病历申明确记载病史叙述者及可靠程度为:本人及家属?可靠。既往史:七年前因患阑尾炎手术治疗?3年前B超发现胆囊结石?患冠心病4年、高粘高脂血症3年、高血压3年、糖尿病

2年?并配辅助检查及常规检查?与病情相吻合?分析与结论本案中?原告认为被告业务员没有说明合同条款?并提供证言?证人与原告系同事关系?存在利害关系?不予采信?且原告在投保单声明栏中签字?认可已对合同条款等均己了解?故对原告的此项请求不予支持?保险人免除责任条款产生效力。另外?原告入院后病历记载内容?反映出原告投保前已患有多种疾病?而原告不能提出病历记载不真实的反证?且这些疾病都被原告在健康告知栏申所否认?故原告之行为显系故意隐瞒事实?不履行如实告知义务?导致保单失效?被告从而取得了解约权?原告要求继续履行合同的要求不予支持?原告应承担相应的后果。法院根据《中华人民共和国保险法》的规定?最后判决如下:被告不承担原告医疗费保险责任;原告交纳的保险费?被告不予退还;驳回原告其他诉讼请求。本例思考保险合同为诚信合同?在订立合同时?保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。就保险人而言?应当向投保人说明合同的条款内容?尤其是责任免除条款;对投保人而言?对保险人就有关情况尤其是重要事项的询问应当如实告知。另外?民事诉讼申认定案件事实的时候?应当正确选择证据采信规则?判明各种证据的真实性和效力?以便正确地解决纠纷。本案虽然保险公司赢了官司?但是可以看出?保险公司在签定合同的核保环节上存在的疏漏?让这种明显具有 \逆向选择\的问题保单迸人公司?而且在合同管理期间也末予以检出?埋下了产生

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纠纷的隐患。保险公司在实务中减少这些隐患?是一种真正比降低成本更有意义和更积极的做法。案例五学生平安保险中免体检引发诉讼案

案例?学生平安保险中免体检引发诉讼案案情介绍学生A?1993年2月出生?从1998年11月起?A开始出现走路不稳、头疼等症状。1999年8月?由于A走路不稳加剧?摔跤次数增多?A的父亲带其到医院的外科门诊?要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后?诊断其腿部正常。1999 年9月1日?A眪/@学一年级?其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险?每人的保险费为20元?保险条款申规定\因被保险人投保前已患有的疾病的治疗?造成被保险人发生医疗费用?保险公司不承担给付保险金的责任\。投保时投保书中\被保险人健康告知\栏未填写?并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学生。1999年11月4日?A恶心、呕吐?其父亲再次带其到医院就诊?最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月?A的手术和放疗结束后?A的父亲申请理赔?要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费?保险公司拒绝赔付。学生A的父亲诉至法院。后经法院调解?该案以保险公司通融赔付2万余元结案。分析与结论本案中保险公司是否应当承担赔付责任?存在三种意见。第一种意见认为保险公司不应当承担赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状?而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现?表明其在投保前就己经患有疾病。而保险条款中已经约定:因被保险人对投保前己患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用?保险公司不承担给付保险金的责任。因此?保险公司不应当承担保险责任。第二种意见认为保险公司应当承担部分赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状?但投保人并没有对被保险人的状况如实告知?却在投保书中声明所有被保险人均属正常?而保险公司并未对投保书进行认真审查?在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。因此?原被

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告双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。第三种意见认为保险公司应当承担全部赔付责任。理由是:首先?投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。A在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状?但学生A投保前到医院就诊时并未查出任何疾病?因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况。其次?学生A在投保前出现了某些症状?但并没有任何医院确切的诊断?证明其在投保前就患有某种疾病。因此?不能仅凭A在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病?以此而适用保险条款中约定的免责事由。从各种观点的分析来看?显然?第三种意见是正确的?即保险公司应当全额赔付。因为该学生投保学平险之前虽然身体多次出现问题?但是医院检查后认为其身体正常。投保时该学生的行为是诚信的?保险人不能指责其未尽如实告知的义务。投保后学生出现 \髓母细胞瘤\的腿病?属于不可预知的风险?保险公司应该赔偿。本例思考从本例可知?保险公司对于这种免检体的学生平安保险的险种?追求的就是同质风险的群体规模来稀释群体申个体的风险?这种规模性的险种不可避免地会让一些对双方都有的潜在风险混进来?这种投保后突然发生疾病的潜在风险根本谈不上要追究哪一方的贡任?遇上这类事件?保险公司只能积极理赔?否则只能影响声誉。因为?突发风险?属于不可预知的风险?只要条款中不是除外责任?保险公司就应该赔偿。因为?像学生平安保险、团体人身险之类的简易人身保险?免验体可以成为成本控制的一个重要选择。如果每个被保险人都进行体检?保单成本势必会大幅上升?这会使得保险人在该类保单上出现承保不足情况?从而导致经营风险的增大。但另一方面?对免验体不进行合理控制?又会造成道德风险的横行无忌?如果一味依照以上方法执行《保险法》?保险人会面临较大风险。因此?有必要在《保险法》后续法规申作出相关规定?比如说?赋予保险人相应的事后监督权?如果保险人能够举证?证明投保人系带病投保?则保险人可免于赔偿。这样的规定似乎对保险人来讲更为公平合理。

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案例?不实告知拒赔案案情介绍

A与保险公司Y之间签订了以A自己为被保险人的人寿保险合同。在保险合同有效期间?A因患尿毒症而死亡。A的保险金受益人B?向Y保险公司提出支付保险金的请求。但是?Y保险公司在理赔的过程申发现?A在投保时?隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史?违反了投保时必须如实告知的义务。Y保险公司因此以A违反告知义务为由?解除了保险合同?拒绝向B支付死亡保险金。为此?B向法院提起诉讼?提出A 死于尿毒症?并非死于隐瞒没有告知的梅毒性脊椎炎症?这两者之间没有因果关系。 B要求法院依法判决。根据商法有关条款规定?如果保险事故和不实告知之间没有因果关系的事实得到证实的话?那么保险人的保险金支付义务是无法避免的?Y保险公司就有支付死亡保险金的义务。一审和二审法院都支持B的主张?认定Y保险公司有支付死亡保险金的义务。但是?最高法院却对此案做出了由于该案的审理违反了商法的法理?自相矛盾?发还重审的判决。结果?此案以Y保险公司胜诉告终。不难看出?当投保人 (人身保险中有时投保人就是被保险人)隐瞒被保险人的病情带病投保后?被保险人却死于和不实告期的病情不同的病因时?而不实告知的隐情却被保险公司察觉?在这种情况下?如何进行处理?这在保险实务中很有现实意义。试指出本案所包含的保险学基本原理?就一审二审为何不对进行分析?并作评析。

案例?年龄误告合同失效案案情介绍

1995年11月12日?某单位为全体职工投保了简易人身险?每个职工150份 (5年期)?月交保险费3n元。1997年5月?该单位职工付某因交通事故不幸死亡?他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料?到保险公司中领保险金。保险公司在查

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