4.泌尿系统(4)

鞘膜积液

一、分类：

1.睾丸鞘膜积液：最常见。透光试验阳性，睾丸摸不到、摸不清； 2.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可以摸到；

3.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时消失，透光试验阳性。 二、治疗

1.婴幼儿：一般无需手术，可自行吸收。

2.积液量大、影响生活、影响行走：首选鞘膜翻转术。

精索静脉曲张

1.精索静脉曲张好发于左侧；因为左侧精索以直角汇合到左肾静脉，再汇合到腔静脉；而右侧精索直接汇合到腔静脉。 2.Valsalva动作可以诊断精索静脉曲张。 3.治疗：手术。

肾功能不全（2分） 急性肾衰竭（ARF）

1.分类：急性、慢性。

急性肾功能不全 = 急性肾衰 = 急性肾损伤； 慢性肾功能不全 = 慢性肾衰。

2.急性肾损伤是指在短时间内出现肾功能急剧恶化。 3.病因：

①肾前性：和血容量有关。

②肾后性：和泌尿系统梗阻有关。 ③肾实质性（肾性）：毒物（造影剂、氨基糖苷类）。

急性肾小管坏死 （ATN）

1.病因：缺血和中毒引起的肾小管坏死。 2.临床表现

①起始期：症状不明显。 ②维持期（少尿期）：尿量少于400ml/d为少尿，少于100ml为无尿。 少尿期容易出现电解质紊乱：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！ 高胜美的妹妹叫“高林美”：磷、镁都是高的，加上钾也是高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。

少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症； ③恢复期（多尿期）：尿量达3000~5000ml。多尿期的死亡原因：低钾、感染。 3.治疗：

维持电解质平衡，最先治疗高钾血症。（正常值：3.5~5.5） 高钾血症的治疗：

①首先保护心脏，用葡萄糖酸钙； ②其次纠正酸中毒，用碳酸氢钠；

③最后促进钾离子向细胞内转移，用阳离子交换树脂或葡萄糖 + 胰岛素。

如果血钾＞6.5或药物治疗无效：立即透析。

高磷可引起继发性甲旁亢，治疗：首选氢氧化铝； 低钙治疗：首选骨化三醇、氢氧化铝。

肾前性肾衰：

透明管型、尿比重高、尿渗透压＞500、尿钠浓度＜20； 肾小管坏死：

颗粒管型、尿比重低、尿渗透压＜350、尿钠浓度＞40。

慢性肾衰竭

一、诊断标准：急性肾衰迁延3个月以上；或肾小球滤过率GFR<60持续3个月以上。 二、病因：

我国引起慢性肾衰最主要原因是慢性肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病；

外国引起慢性肾衰主要是糖尿病肾病。

3.急性肾衰、慢性肾衰病情加重的原因：感染。 四、美国CKD分期：

（GFR：肾小球滤过率，正常值100±10）五期六分法。

1、2、3a、3b、4、5；从下往上15、15、30、45、60、90；然后补全。 1期：＞90； 2期：60~89； 3a期：45~59； 3b期：30~44； 4期：15~29； 5期：＜15。（必须透析） 五、中国CRF分期：（CR：血肌酐）

不全代偿177、不全失偿442、肾衰肌酐707、707上尿毒症。 肾功能不全代偿期：血肌酐<177；相当于CKB2期； 肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：血肌酐177~442；相当于CKB3期；

肾衰竭期：血肌酐442~707；相当于CKB4期； 尿毒症期：血肌酐＞707；相当于CKB5期。

血肌酐＞442，必须透析。 六、临床表现： 1.消化系统：

最早出现症状经常是在消化系统，如恶心、呕吐、口有异味等。

一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示进入了慢性肾衰。 2.心血管系统：

慢性肾衰最常见的死亡原因是心衰、冠心病。 急性肾衰最常见的死亡原因是高血钾。 水钠潴留导致高血压，治疗首选ACEI。（血肌酐＞265时禁用ACEI） 3.血液系统：

慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血，主要原因是肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。首选的治疗方法是补充EPO。 引起肾性贫血的原因：缺乏EPO。 4.精神、神经系统：

累及周围神经时出现：手套感、袜套感、不宁腿综合症； 慢性肾衰出现惊厥、昏迷是因为并发了尿毒症脑病。 5.运动系统：出现肾性骨营养不良（又称肾性骨病）、纤维性骨炎。肾性骨病主要原因是：低钙导致高磷导致继发性甲旁亢导致肾性骨病；缺乏维生素D3。

纤维囊性骨炎属于高转化性骨病； 骨软化症属于低转化性骨炎。

引起肾性骨病的原因：继发性甲旁亢; 引起继发性甲旁亢的始动原因：低钙。 七、治疗：

1.优质低蛋白饮食。可延缓病情发展。 CKD1~2期：控制在0.8 g/kg.d； CKD3~5期：控制在0.6 g/kg.d。

2.控制血压：＜130/80 mmHg。降压首选ACEI。 3.蛋白尿控制在＜0.5 g/24h。 4.高钾血症的治疗：

①首先保护心脏，用葡萄糖酸钙； ②其次纠正酸中毒，用碳酸氢钠；

③最后促进钾离子向细胞内转移，用阳离子交换树脂或高糖（50%） + 胰岛素；

如果血钾＞6.5或药物治疗无效用：立即透析。 5.透析指征：

①血尿素氮（BUN）＞28.5 mmol/L； ②血肌酐＞442 μmol/L；

③肾小球滤过率（GFR）＜15； ④血钾＞6.5；

⑤毒血钾留酸：慢性肾衰合并尿毒症、肾性贫血、高钾血症、水钠潴留、酸中毒。

6.无论肾炎还是肾病，治疗的最好方法一定是透析。

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