②方法：掌握时间，坐得住、听得进
（五）职业技能康复训练（减少精神残疾的一个重要内容） 工作技能训练：①简单作业训练 ②工艺制作训练 ③就业前训练 第五节 精神科专科监护技能（重点）
一、暴力行为-----精神科最为常见的危急事件。 （一）护理评估
1.暴力行为发生的原因及危险因素评估 ①病理因素：（最常见于）精神分裂症、情感性精神障碍（如急性躁狂状态下）、脑器 质性障碍、精神活性物质所致精神障碍 ②心理学特征
A.心理发展：早期的心理发育或生活经历与暴力行为密切相关;
B.性格特征：多疑、固执、缺乏同情心和社会责任感；情绪不稳定；缺乏自尊和自 信,应对现实及人际交往能力差;
C.诱发因素： 社会环境、文化等因素;
D.人口学特征：年轻、男性、单身、失业、有暴力行为史. 2.暴力行为发生的征兆评估 A.行为：兴奋激动
B.情感：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、激动和情感不稳定等表示患者 将失去控制
C.语言：可能有一定的语言的表达
D.意识状态：思维混乱，精神状态突然改变，定向力缺乏，记忆力损害 3.评估工具 “攻击风险评估表” 按照严重程度分为4级
（二）护理诊断
有对他人施行暴力的危险 与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关 （三）护理目标
短期目标：1.患者能够叙述导致暴力行为的原因和感受；2.显示出语言攻击性行为减少或 消失；3.能应用已学技巧控制暴力行为；4.患者没有发生暴力行为 长期目标 能够控制暴力行为 （四）护理措施
1.对暴力行为的预防
①合理安置; ②注意观察病情; ③减少诱因; ④提高患者自控能力 ⑤控制精神症状; ⑥注意沟通交流方式; ⑦加强人员培训 2.暴力行为发生时处理 6 / 24
①寻求帮助，有效控制局面; ②巧夺危险物品，行为过度迅速 ③心理疏导; ④适当运用保护性约束 3.暴力行为发生后的护理措施 重建患者的心理行为方式 （五）护理评价
1.是否发生了攻击行为; 2.是否能预知失去自知力的征兆 3.能否以建设性的方式处理自己的愤怒情绪
4.是否能是吧应激源并以有效的方法处理压力; 5.人际关系是否改善 二、自杀行为的防范与护理 （一）护理评估
1.自杀原因及危险因素评估
①精神疾病（抑郁症、精神分裂症、情感性精神障碍等）
②其他生物学与社会心理学因素（遗传、心理素质、个性特征） 2.自杀行为发生的症状评估 ①有企图自杀的病史
②语言信息，如“我不想活了”、“这是最后一次见我”? ③行为信息，整理物理、收集或储藏绳子、刀具等 ④情感信息，情绪低落，抑郁一段时间后无原因的开心 3.自杀危险性的评估
①自杀意向； ②自杀动机（如绝望）； ③进行中自杀计划 ④自杀方法； ⑤遗嘱； ⑥隐蔽场所或独处 ⑦自杀时间； ⑧自杀意志坚决者 4.自杀评估工具 （二）护理诊断
1.有自伤、自杀的危险 2.应对无效 （三）护理目标
1.短期：患者治疗期内不会伤害自己；能够表达自己的内心体验；人际关系有所改善 2.长期：不再有自杀意向；对自己的生活有正向的认识；能够掌握良好的应对技巧 （四）护理措施： 1.心理护理 ①与患者建立治疗性信任关系 ②安排患者多与家属及朋友接触 ③及时解决患者的心理压力 ④可与患者讨论自杀的问题，并讨论如何面对挫折和表达愤怒 2.安全护理（重重点）
①安置重症病房； ②密切观察患者自杀的先兆症状 ③严格执行巡视制度（夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日） ④加强对病房社会安全检查； ⑤发药时仔细检查，严防藏药 ⑥密切观察睡眠情况
3.对严重自伤自杀行为患者的护理（重点） ①一对一护理，活动范围在护士视线内 ②连续评估自杀的危险性 ③暴躁各种治疗的顺利进行 ④一旦发生自杀，应理解隔离患者进行抢救 4.生活护理：营养，睡眠，活动，关心。 5.健康教育（p57理解）
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（五）护理评价
三、出走行为的防范与护理 （一）护理评估
1.精神疾病（无自知力、受幻觉、妄想支配、严重自杀观念、活性物质滥用的、嫉妒妄 想等）
2.社会心理因素
⑴封闭管理，生活单调
⑵好转病人，因思念亲人，或早日回家，或急于完成某项工作而出走 ⑶对住院存在恐惧心理
⑷工作人员态度生硬、对患者不耐心 2.出走的征兆评估
①出走历史； ②存在幻觉、妄想； ③对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院 ④对住院和治疗感到恐惧，不能适应住院环境；⑤强烈思念亲人 ⑥有寻找出走机会的表现 3.出走患者的表现
①意识清楚患者多采用隐蔽的方法
②意识不清，出走无目的、无计划，也不讲究方式 （四）护理措施 1.出走的预防
①与患者建立治疗性信任关系；②给患者创造舒适的修养环境 ③善于观察病情变化； ④督促和组织患者参加娱乐活动 ⑤做好夜间巡视工作；⑥外出治疗及检测时专人陪护 ⑦加强与家属联系，减少患者孤独感 2.走失后的处理
①应理解组织人员寻找；②立即通知家属和单位协助寻找，并及时上报 ③工作人员要管理好病房内其他患者；④分析病房及医院有无不安全隐患 （五）护理评价 五、木僵患者的护理
木僵状态：是指在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征，表现为患者的动作，行为和 言语活动的完全抑制和减少。 （一）护理评估
分类：紧张性木僵；抑郁性木僵、器质性木僵、心因性木僵 （四）护理措施 1.安全护理
2.基础护理：定时翻身，防治压疮；大小便护理；口腔护理；饮食护理 3.心理护理 4.重视功能锻炼 5.健康教育
第四章 器质性精神障碍患者的护理
一、概述
（一）器质性精神障碍：是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的脑部有明显病理改变的精神 障碍。
1、器质性精神障碍的分类：脑部器质性疾病或损伤所致的精神障碍、躯体疾病所致 的精神障碍（躯体疾病所致的精神障碍曾被称为“症状性精神病”） 2、常见的脑器质性精神障碍（前者）：（可见于选择题） （1）阿尔茨海默病（AD）：脑变性疾病； （2）血管性痴呆（VD）：脑血管硬化； （3）颅内感染所致精神障碍：脑炎、神经梅毒；（4）脑外伤所致精神障碍 ；
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（5）脑肿瘤所致精神障碍； （6）癫痫性精神障碍 。 3、常见的躯体疾病所致精神障碍（后者）：
（1）躯体感染所致精神障碍：肺炎、败血症、破伤风、伤寒、流感、狂犬病、艾滋病； （2）内脏器官疾病所致精神障碍：肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病； （3）内分泌疾病所致精神障碍：甲亢、甲低、肾上腺皮质亢、经前综合征、糖尿病； （4）免疫性疾病所致精神障碍：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮。
二、常见综合症
1.常见的器质性综合征 （1）急性脑病综合征：谵妄
（2）慢性脑病综合征：痴呆综合征 （3）遗忘综合征（柯萨可夫综合征） （一）谵妄
1.定义：是病因学上无特异性的急性认知损害综合征，其核心表现是在意识清晰度下降的基础上出现意识内容的障碍，可表现为注意、知觉、思维、记忆、精神运动性行为、情绪障碍和睡眠-觉醒节律紊乱。 2.谵妄特点：
（1）急性脑综合征：急性起病、病情发展迅速、病情短暂（三性：急性、一过性、 广泛性的认知障碍） （2）三联征：意识障碍 （关键）、感知觉障碍（意识内容的改变）、不协调的精神运 动性兴奋 3谵妄的临床表现
（1）意识障碍（核心症状），意识清晰度下降为主，表现为昼轻夜重（日落效应）； （2）定向障碍有时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍； （3）记忆障碍以短时记忆和近记忆障碍最明显； （4）睡眠-觉醒周期不规律，白天嗜睡晚上活跃； （5）感知障碍最常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉； （6）情绪紊乱突出，恐怖、焦虑、抑郁、愤怒、欣快等； （7）错觉和幻觉； （8）思维障碍。 4.谵妄的护理诊断
（1）急性意识障碍、感知改变：幻觉、错觉、定向力障碍、营养失调：低于机体需要量 （2）有体液不平衡的危险、焦虑、恐惧、有受伤的危险、睡眠型态紊乱 5谵妄的治疗与预后
（1）病因治疗：是避免脑永久性损害的关键 （2）支持疗法：补充水电解质、营养、Vit
（3）对症治疗：用药控制兴奋等症状、降温（常用安定类等抗焦虑药、抗精神病药的氟 哌啶醇）
（4）预后：病程短暂，及时治疗预后一般良好 （二）、痴呆
1.概念：指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴 有不同程度的人格改变，但无意识障碍。起病缓慢，病程较长，是慢性、进行性、 不可逆的脑部慢性综合征，故又称“慢性脑病综合征”。 2.病因：
（1）中枢神经系统变性疾病：AD、帕金森病等 （2）颅内疾病：颅内占位性病变（肿瘤）、感染、创伤等 （3）代谢障碍和内分泌失调：苦心综合征、甲亢、甲低等 （4）血管性疾病：VD
（5）中毒、缺氧：酒精，一氧化碳
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3.痴呆的临床表现
（1）记忆减退----常见、必备、早期症状 （2）多缓慢隐匿
（3）思维缓慢、贫乏，注意力受损，定向障碍
（4）人格改变，表现为兴趣减少、主动性差、社会性退缩，“灾难反应” （5）社会功能受损 4.分期
（1）早期表现：
A.最早症状为近事记忆力下降；B.学习新知识，掌握新技能的能力下降 C.焦虑、苦闷、易激惹；D.个性改变 （2）中期表现
A.近事记忆明显下降、远事记忆也受损；B.理解、判断、计算、定向力受损 C.妄想；D.行为笨拙、反常 （3）晚期表现
A.记忆力极差；B.自理能力丧失
C.言语理解、表达严重障碍；D.行为刻板；E.大小便失禁 5.护理诊断：
病史，智能检查，体格检查，实验室检查等，注意与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别。 6.痴呆与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别：
抑郁症以负性情绪为核心症状，痴呆以认知功能障碍为主要特征。抑郁症具有典型的抑 郁心境，兴趣缺乏、对生活和工作丧失信心，全身疲乏或不适，睡眠障碍，体重减轻， 食欲、性欲下降。因其思维迟缓、言语较少及对周围事物的不闻不问可导致判断能力下 降，给人“痴呆”的假象。 7.痴呆与谵妄的鉴别诊断：
8痴呆的治疗：
（1）明确病因，对可逆性痴呆早发现早治疗：如VitB1↓、甲低
（2）评估患者认知功能和社会功能受损程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与 社区资源等。
（3）治疗原则：提高患者生活质量，减轻其家庭负担
（4）重要环节：维持患者躯体健康，提供安全舒适的生活环境，以及药物的对症治疗。 （5）尽量延缓病程 第二节 脑器质性精神障碍
1概念：是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变导致脑部组织在形态学 上发生改变而引起的精神障碍，又称脑器质性精神病。临床表现可概括为急性 和慢性脑器质性综合征两种。特点为脑部存在病理生理和结构方面的变化。 （三） 阿尔茨海默病（AD）
1.概念：是一中中枢神经系统原发性退行性变性疾病，主要临床相为痴呆综合征，
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