交易场所设立申报审批工作指引(完整稿)(6)

二、股东具体状况（单位：万元） 企业名称 注册地址 企业法人营业执照注册号 法定代表人及身份证号 经营范围 注册 资本 税务登记证号 成立时间 组织机构 代码 人民银行 征信情况 主营 收入 主发起人基本情况 年 度 年 年 年 年 月 入股金额 企业名称 注册地址 总资产 总负债 资产负债率 净资产 净利润 占全部股份的比例 注册资本 税务登记证号 成立时间 组织机构 代码 人民银行 征信情况 其他企业法人发起人基本情况 企业法人营业执照注册号 法定代表人及身份证号 经营范围 年 度 年 年 月 总资产 总负债 净资产 主营收入 未分配利润 26

入股金额 企业名称 注册地址 企业法人营业执照注册号 法定代表人及身份证号 占全部股份的比例 注册资本 税务登记证号 成立时间 组织机构 代码 人民银行 征信情况 其他企业法人发起人基本情况 经营范围 年 度 年 年 月 入股金额 企业名称 注册地址 注册资本 税务登记证号 总资产 总负债 净资产 主营收入 未分配利润 占全部股份的比例 成立时间 组织机构 代码 人民银行 征信情况 其他企业法人发起人基本情况

企业法人营业执照注册号 法定代表人及身份证号 经营范围 年 度 年 年 月 入股金额 总资产 总负债 27

净资产 主营收入 未分配利润 占全部股份的比例

企业名称 注册地址 企业法人营业执照注册号 法定代表人及身份证号 注册资本 税务登记证号 成立时间 组织机构 代码 人民银行 征信情况 其他企业法人发起人基本情况经营范围 年 度 年 年 月 总资产 总负债 净资产 主营收入 未分配利润 入股金额 企业名称 注册地址 占全部股份的比例 注册资本 税务登记证号 成立时间 组织机构 代码 人民银行 征信情况 其他企业法人发起人基本情况

企业法人营业执照注册号 法定代表人及身份证号 经营范围 年 度 年 年 月 总资产 总负债 净资产 主营收入 未分配利润 入股金额 占全部股份的比例 28

姓名 住所 身份证号码 拥有资产情况 出资额入股（万元） 比例 自然人发起人基本情况

29

三、董事、监事及高级管理人员情况 姓名

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职 务 年龄 职称/学历 从事证券、期货或经济工作年限 联系电话 附件11

交易场所设立出资人专项资格审计 及验资工作会计师事务所名单

会计师事务所名称 中审国际会计师事务所江西分所 大华会计师事务所江西分所 大信会计师事务所江西分所 负责人 廖县生 丁 莉 龚勤红 联系电话 18007919623 13367008098 13803507785

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