盐池县人民医院全面医疗质量控制实施方案 - 图文(7)

5 4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目 1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录 ①无人员知识更新继续教育内容 ②缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的诊治项目 ⑤新技术新业务未进行事先培训 ⑥诊断医师学历不符合要求 ①缺科室检查服务项目清单 ②缺急诊服务项目清单 ③不能提供24h急诊服务 ④不能满足临床工作需要 ①缺报告签发制度 ②未落实报告签发制度或出现错误报告 ③出具报告时间超过规定时限 ④未以中文形式出具报告 ⑤报告、签发人不符合资质规定 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范 ②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 ③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 ④未向患者提供咨询服务 ⑤缺临床诊断符合率的有关记录 ①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ③员工不熟悉相关质量监控指标 ④缺质量缺陷整改记录 ⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 ⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告 ⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 ⑧临床阳性率的管理不到位 ⑨图像资料保存、使用存在缺陷 ⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 ①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 ②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 ③缺为临床提供咨询服务制度 ④缺为临床提供咨询服务记录 ⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录 ①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位 ②缺执法部门的环境与设备监测报告 1 1 1 0.5 1 0.5 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 5 6 8 二 工 作 规 范 （50） 14 4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80% 5 5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为 临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。 6、认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及 12 31

其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体验合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录 三 医 疗 安 全 （20） 9 3 6 2 四 服 务 品 质 调 查 （10） 五

10 ③缺设备保养、维护、检测制度 ④缺设备保养，检修记录 ⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 ⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 ⑦缺设备应急保障制度 ⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案 ⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 ⑩人员存在无资格上岗情况 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条①缺科室组织学习《条例》计划及记例》内容要求，落实“科室防范医录 疗纠纷及事故发生的重点措施”，制②员工对《条例》内容不了解 定科室“医疗差错及事故报告处理③医护人员不掌握紧急封存反应标本制度”，建立医疗差错及事故登记的程序 本，对发生的医疗差错及事故要立④未制定“医疗差错及事故报告处理即报告医务科，并登记、讨论。有制度” 保护患者隐私的制度并落实到位。⑤医护人员不了解发生医疗差错及事有员工与患者遭遇意外射线损伤的故后报告处理程序 处理程序并落实到位 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位 ⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 2、对医疗活动中发生的异常医疗信①员工对“异常医疗信息请示报告制息要及时请示报告，增加工作的危度”不了解 机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 3、履行各项告知程序，落实操作告①对告知内容不了解，每人次扣0.5知义务，充分尊重患者权益，需患分 者知情同意的诊断、治疗和操作项②未落实告知程序，每例次扣0.5分 目，科室要列出目录，各级人员应③科室未列出告知项目目录 熟悉目录内容。有保障患者隐私的④未维护和尊重患者的权益 制度并落实到位 4、科室工作人员要严守工作岗位，①未坚守工作岗位，出现脱岗 有事外出要告知值班人员去向。有②缺人员紧急替代制度 明确的“人员紧急替代制度”并保③替代人员不明确或联系通讯工具不证联系通讯工具畅通，以使出现各畅通 种突发事件时相关人员能按时到位 1、门诊患者满意度 随机调查10位患者，检查服务质量 2、门诊患者等候时间 3、急诊患者对服务及时性的满意度 4、患者对报告时限的评价 5、患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度 6、 患者获得放射防护的程度 7、患者对咨询服务的满意度 放疗专科医师资质合格。对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修。放射线治疗计划的制定、实施、效果评价有明确的规①放疗医师资质不合格 ②未对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修或缺相关记录 1 1.5 1 1 1.5 1 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 0.5 1 1 2 2 2 1 1 1 0.5 0.5 10 20 1 2 32

放射 治疗 部门 运行 体制 的适 宜性 （20） 范与流程，定期召开病例讨论会，与关联科医师讨论治疗结果并记录于病历中，有患者治疗计划的确认和执行流程，有患者防护措施、发生意外的应急措施 9 1、实施放射介入诊疗的医护人员资质合格。对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修。符合手术室的运行、流程、无菌操作规范要求，放射线下操作符合防护规范要求。诊疗适应症、技术操作常规等有明确的制度规定，一次性导管等医疗用品使用有制度、规范并得到落实，符合医院感染管理要求 六 介入 诊疗 部门 运行 体制 的适 宜性（20） 11 2、诊疗计划必须与临床医师共同制定，并由副主任医师以上人员签字确认，诊疗计划和病例讨论内容记入病历，诊疗实施的记录按手术治疗规范要求执行。落实知情同意制度，详细告知患者及家属诊疗计划的目的、可能发生的并发症等不良后果和保障措施、费用等内容，患者书面签字同意后方可实施。有患者防护措施、发生意外的应急措施并得到落实 ③缺放射线治疗计划的制定、实施效果评价的规范与流程 ④未落实放射线治疗计划的制定、实施、效果评价的规范与流程 ⑤缺定期召开病例讨论会的有关记录 ⑥与关联科医师讨论治疗结果未在病历中记录 ⑦缺患者治疗计划的确认和执行流程或落实不到位 ⑧患者防护措施落实不到位 ⑨缺患者发生意外时的应急措施或落实不到位 ①实施放射介入诊疗的医护人员资质不合格 ②未对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修或缺相关记录 ③手术室的运行、流程、无菌操作不符合规定要求 ④放射线下操作的防护不符合规范要求 ⑤缺患者诊疗适应证、技术操作常规等制度规定 ⑥未落实患者诊疗适应证、技术操作常规等制度规定 ⑦缺一次性导管等医疗用品使用制度 ⑧一次性导管等医疗用品使用制度落实不到位或不符合医院感染管理要求 ①诊疗计划未与临床医师共同制定 ②诊疗计划未经副主任医师以上人员签字确认 ③诊疗计划和病例讨论内容未在病历中记录 ④诊疗实施记录未按手术治疗规范要求执行 ⑤未落实知情同意制度 ⑥未详细告知患者及家属诊疗计划的目的、可能发生的并发症等不良后果和保障措施、费用等内容 ⑦诊疗计划的实施未经患者书面签字同意 ⑧患者防护措施落实不到位 ⑨缺患者发生意外时的应急措施或落实不到位 2 3 2 3 2 3 2 1 1 1 1.5 1 1.5 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 0.5 1.5 1 1

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7、输血质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，制定科室质量控制标准，定10 期进行质量评价。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。 一 质 4 量 管 理 （20） 3 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ② 缺科室质量管理小组及制度 ③ 缺科室质量控制标准 ④ 缺定期进行质量评价的记录 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作全工作会议，内容要体现全面、会议 全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3.制定全员培训计划，全员参与①缺全员培训计划或培训记录 质量管理与持续改进的全过程。 ① 员工对输血质量管理要求不熟悉 ② 医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为 4.制定专业人员的继续教育计①无专业人员的知识更新继续教育 划，做到知识不断更新。有代表内容 科室特色及水平的技术项目。有②缺乏代表科室特色及水平的技术项本科工作统计数据资料，有与院目 外先进水平比较的项目。 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的项目 1.员工熟悉《献血法》、《医疗机①员工不熟悉《献血法》等法律 构临床用血管理办法》、《临床输②未落实《献血法》等法规 血技术规范》、《采供血机构和血③缺临床用血管理制度及规范 液管理办法 》，有临床用血管理④未落实用血管理制度与规范 制度与规范，有保障落实措施， 并落实到位。 2.有医院输血管理组织及工作①缺输血管理组织及工作制度 制度，有质量考核指标和技术操②缺输血管理组织开展工作记录 作规程，有血液入库、核对、交③缺质量考核标准 叉配血与发血出库技术操作规③ 缺技术操作规程 程文件，员工能熟练掌握技术操④ 员工不熟练掌握技术操作规程 作规程。 3.有控制输血感染的方案及监①缺控制输血感染的方案及监管制度 管制度，有输血反应及输血感染②未落实方案及监管制度 疾病的等记报告和调查处理制③缺输血反应及感染的登记报告和调度，并落实到位。 查处理制度 ④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度 扣分得标准 分 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1.5 2.5 1.5 2.5 1 2 2 2 3 3 3 2 3 3 8 二 工 10 作 规 范 （55） 11 34

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 2 3 2 3 2 3 3 1 3 1.5 2.5 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 4.有输血用血登记制度和用血①缺临床输血用血登记制度和用血报报批手续，有输血前检验和核对批手续 制度，有临床用血适应证的 规落实到位。 二 18 工 作 规 范 （55） ②未落实临床用血登记制度和用血报③缺输血前检验和核对制度 ④未落实输血前检验和核对制度 ⑤缺临床输血适应证的规定 ⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录 ⑦缺开展成分输血的记录或成分输血比例不达标 5.有与临床提供的服务项目目①缺为临床提供服务项目目录 录，具备为临床提供24小时供②不具备为临床提供24小时供血和8 血和成分输血服务的能力。有明成分输血服务的能力 确的急诊用血输血的规定和程③缺急诊用血输血的规定和程序 序 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血4 反应的应急预案，确保输血安全 2.有临床发生输血反应与输血感染的报告处理规范及再核对检验流程，一旦发生有对策和整6 改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏感。 3.有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊需患者知情同意6 重患者的权益，的项目，科室要列出目录，各级医务人员熟悉目录内容 4.科室工作人员严守工作岗位，4 有事情外出要告知值班人员去向 5.有明确的人员紧急替代制度，并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员5 能按时到位。 ④未落实急诊用血输血的规定和程序 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③缺发生输血反应的应急预案 ④未落实输血反应的应急预案 ①员工对异常医疗信息请示报告制度不了解 ②已成医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ③缺输血反应或输血感染的报告处理及再核对程序 ④缺输血反应或感染处理记录或资料 ①对告知内容不了解每人次扣0.5分 ②未落实告知程序每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重病人的权益或患者对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解 ①未坚守工作岗位，出现脱岗 ②有事情外出未告知值班人员去向 ①缺人员紧急替代制度 ②替代人员不明确 ③联系通讯工具不通畅 定，有开展成分输血的记录，并批手续或输血审批流程不规范 得分 三 医 疗 安 全 （25） 2 2 1 2 2

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