盐池县人民医院全面医疗质量控制实施方案 - 图文(6)

15 3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行 7 8 三 医 疗 安 全 （30） 12 4 ①缺室内质控制度 ②缺室内质评记录 ③缺室内质控失控处理程序 ④缺对EQA回报不及格结果的处理程序 ⑤缺实施室内质控记录 ⑥缺实施室间质评记录 ⑦缺实施室内质控失控处理记录 ⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录 ⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定 4.有设备与试剂的国家许可证明文①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备件资料 定期校准和保养记录，有主要检验②缺设备操作规程 设备（10万元及以上）相关资料。③缺设备定期校准和保养记录 及时淘汰经鉴定不合格的设备与试④缺主要检验设备（10万元以上）剂，有记录资料。应有二级以上生的相关资料 物安全柜配置，应人个人防护用具⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备（护目镜、洗眼装置等） 与试剂的记录资料 5.对检查结果报告实行归口管理，①未对检查结果报告实行归口管理 有报告管理与签发制度。有为临床②缺报告管理与签发制度和复核规工作提供咨询服务的制度，有与临定 床科室有定期召开联席会议或收集③缺为临床工作提供咨询服务的制意见的制度与记录文件。科室技术度 人员要主动下临床科室征求意见，④缺科室技术人员下临床科室征求有记录资料。应定期（半年）或不意见的记录资料 定期向临床医师提供抗生素药敏种⑤缺服务承诺或未落实相应措施 类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h 1.有防止意外事故的应急预案并进①缺应急预案或员工对《预案》、《条行演练及掌握，消防设备配置合理，例》内容不了解 标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、②缺科室组织学习《应急预案》、《条易爆物、易燃物、毒性试剂等应有例》计划及记录，或安全制度、措专人、定位、定量保管，并有严格施不到位 的保管与使用制度。医护人员熟悉③未制定“差错及事故报告处理制《医疗事故处理条例》内容要求，度” 落实“科室防范医疗纠纷及事故发④医护人员不了解发生医疗差错及生重点措施”，建立安全制度及安全事故后报告处理程序 操作规程，有专兼人员进行督查，⑤未建立差错及事故登记本 并有记录文件。制定科室“差错及⑥差错或事故后未及时报告医务事故登记本，对发生的差错及事故科，每漏报1次扣0.5分 要立即报告医务科，并登记、讨论。⑦未登记、讨论发生的差错或事故 新开展的检验项目在临床应用须有⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒审批记录文件及质量保证文件 性试剂的保管使用制度 ⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 2. 应有能够迅速提供临床检查①员工对“异常医疗信息请示报告结果的运行机制、制度及程序，对制度”不了解 医疗活动中发生的异常医疗信息要②异常医疗信息发生后科室难以处及时请示报告，增加工作的危机感置 和机敏性 ③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序 ④不能及时提供检查结果 1.5 1 2.5 2.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1 2 2 1 1 1.5 2 1.5 2 1 1 2 1 1 1 1.5 2 1 1 1.5 1 1 1 1 26

4 3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护尊重患者的权益 ①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 ②急诊报告时间延时 ③缺急诊实验室工作制度 ④急诊检验人员未经过资格认证 ①缺人员紧急替代制度 ②替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通 ③工作人员出现脱岗 6 4 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1

5、药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求 缺陷内容 ①缺法规文件 ②工作人员对相关法律法规内容不了解 ③缺落实法律法规的重点措施 ④缺效果评定与改进措施记录 ⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施 ⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求 ①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录 ②药事委员会活动内容不符合职责要求 ③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预 ④药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行 ⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实 ⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解 ①药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作 ②未对药事管理工作提出意见和整改措施 扣分 得标准 分 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1.5 1 1.5 1 1 1.5 1.5 5 一 依 法 执 业 7 （15） 2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符后规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序 药学部主待药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况 3 27

10 二 服 4 务 与 安 全 （20） 6 1.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100% 2.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制 3.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。 基本要求 1.建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品 ①无文明服务规范及用语或工作人员未落实 ②无合理用药宣教设施 ③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务 ④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要 ⑤门诊处方复核率、合格率达不到100% ①无“急诊用药目录” ②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足 ③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练 2 2 2 2 2 1 2 1 ①药品供应不能满足临床需要 ②未实行单剂量配发药品 ③未建立静脉药物配制中心 4 1 1 项目 分值 缺陷内容 ①缺质量管理与持续改进方案 ②未成立质量监控组织 ③缺药品质量检测的工作记录和检验记录 ④无发现质量问题时处理的应急措施 ⑤质量管理工作未体现持续改进 ⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓 三 药 品 质 12 量 监 控 （25） 扣分 得标准 分 2 2 2 2 2 2 28

10 3 2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告 3.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务 1.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价 2.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新 1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作 2. 建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析；并能将有关信息向医师与相着部门进行通报，促进临床合理用药。用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类 ①药品未分类定位储存 ②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存 ③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品 ④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预 ⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施 2 2 2 2 2 ①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控 ②未能给临床提供药学咨询服务 ①无各级人员业绩考评的制度与规范 ②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价 ③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范 ④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分 ①无继续教育工作计划与制度 ②继续教育计划与制度未能有效落实或本科工作人员对新知识了解不够 ①无临床药师培训与教育的计划与机制 ②未设立专职药师从事临床药学工作 ③不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录 ④临床医师对临床药师工作情况不了解 ①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分 ②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预 ③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施 ④药学部未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等） ⑤未及进将临床用药情况分析报告向临床医师通报 1 2 2 3 2 1 四 人 力 8 资 源 配 备 管 理 2 （10） 1 1 1 2 2 1 3 2 2 2 1 6 五 合 理 用 药 管 理 （30） 10 29

14 3.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息 ①未能开展多种形式的合理用药教育 ②《药讯》出版不及时或内容无指导作用 ③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施 ④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息 ⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药 ⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药学部工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分 ⑦未发布抗菌药物使用信息 2 2 2 2 3 2 1

6、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统 缺陷内容 扣分 得分 标准 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 一 质 量 管 理 （20） 8 3 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③缺科室质量控制标准 ④缺定期进行质量评价的记录 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑦未建立完善的信息管理系统 2、每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工作作会议，每半年召开1次临床科室会议或临床科室联席会 联席会，内容要体现全面、全过程②缺改进工作措施及督办记录 质量管理，有记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 ②缺业务学习年度计划 ③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 ④缺培训记录 4 30

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