盐池县人民医院全面医疗质量控制实施方案 - 图文(4)

扣分得标准 分 考核卫生行政部门规定的单病①入院诊断与出院诊断不符，每例次1 种病例和临床专科前5位住院扣0.5分 病种，重点考核：1.诊断与鉴别②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分 1 3 诊断。入院诊断与出院诊断相符③确定诊断者为非主治医师及以下人1 合，有鉴别诊断内容，确定诊断员，每例次扣0.5分 者为主治医师及以上人员 2.治疗方案的正确性。诊疗方案①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主1 的确定应由具备本专业资格的治医师负责，违背1次扣0.5分 主治医师负责；疑难危重患者的②疑难危重患者的诊疗方案由科主任1 诊疗方案由科主任或副主任医或副主任医师以及以上人员制定，违 诊疗方案中背1次扣0.5分 5 师及以上人员制定；有避免并发症的内容；病程记录③诊疗方案中缺避免并发症的内容 1 中有诊疗方案及实施的内容。对④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 1 执行诊疗计划中出现的问题要⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背1 有明确的变更或调整程序 景未进行讨论及记录 3.检查与处理的适宜性（适应①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超2 证、检查时机、适宜的间隔、是等）与诊治工作不相关 否有针对性等） ②有创操作（介入治疗、内镜、血管2 （CT，MRI，造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 6 医技科室检查项目彩超等）与诊治工作要相关。有③对检查、治疗结果的评价意见未记2 创操作（介入治疗、内镜、血管在病程记录中或未根据检查诊断结果造影等）项目与疾病诊治要适宜 对诊疗方案进行变更与调整 四 4.用药的合理性与安全性，处①抗生素应用缺乏适应证或长期用药1 方、医嘱要以本院“用药指南”者无细菌培养与药敏检查结果的支持 病 或规范为基础，医师、护士应知②药物过敏无记载 1 晓本科常用药物的信息（适应③对药物不良反应和安全评估无处置0.5 种 证、禁忌证、配伍禁忌等），重意见 质 点是感染患者抗生素使用的适④发生药物不良反应未按“药物不良0.5 量 宜性（剂量、途径、疗程、抗生反应监察报告制度”填表上报或病历 控 素选用档次、联合应用的适应证中无记录 制 6 等），抗生素应用要有细菌培养⑤同类药物重复应用 1 （30） 与药敏检查结果的支持。细胞毒⑥应用与本病诊治无关的药物 1 性药、特殊药物的使用要注意使⑦对可能发生的药物不良反应与注意1 用依据与给药方法，避免同种重事项未向患者交待 复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报 5.处理急危重症患者的应急反①缺科室处理急危重症患者应急预案 1 应能力。制定“科室处理急危重②科室人中对处理急危重症患者应急1.5 症患者的应急预案”，对预案内预案不熟悉 容进行模拟训练，要求熟练掌③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 1 握、反应迅速。有明确的“人员④缺抢救设备操作规程 0.5 8 紧急替代制度”并保证联系通讯⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备 1 工具畅通，以使出现各种突发事⑥对急危重症患者未按制度要求按2 件时相关人中能确保按时到位 时、按规定程序处理 ⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不1 明确或联系通讯工具不畅通 6.疗效与转归。有本科常见多发①缺少本科常见多发病的疗效与转归1 病的疗效与转归的数据资料（好的数据资料（好转率、治愈率、死亡 2 转率、治愈率、病死率）。有与率） 院外先进水平比较的诊治项目 ②无与院外先进水平比较的诊治项目 1 基本要求 缺陷内容 项 目 分值 16

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1.5 1 1 1.5 1 1 得分 1.三级查房制度：严格落实查房①查房次数不足 制度，保证查房次数，查房前做②查房准备工作不充分 好各项准备，查房时按查房规范③查房形式不规范 进行，结合国内外进展，重点解④病历中缺三级医师查房记录或记录8 决诊疗中的疑难问题，做到解决内容不规范 合。注意查房礼仪，不在患者面⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指前随意谈论其病情，以保护医密 导作用 ⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 2.首诊负责制度：落实“首诊医①未执行“首诊医师负责制” 实际问题与提高诊疗水平相结⑤查房内容未能结合本学科当前进展 1 2 1 2 1 1 2 1 1 师负责制”及“专病专治”原则，②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱按“科室流程规范”要求接诊并患者现象 五 医 疗 核 心 制 度 （30） 4 7 做到合理分流患者。首诊医师不③如属他科疾病，首诊医师未安排患得以任何理由推诱或拒绝诊治者转诊，或收治非本专业患者，每人患者，如患者病情属他科疾患，次扣1分 应介绍患者到他科就诊，在未确④对疑难病例，首诊医师未请示上级定接受科室前，首诊医师要对患医师 者全面负责 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 3.死亡病例讨论制度：应在患者①死亡病例未讨论 死亡1周内讨论，由科主任或副②讨论时间超过规定期限 主任医师及以上人员主持，并记③病历中缺讨论记录 录于病历中 4.疑难危重病例会诊讨论制度：①未进行科内会诊或科间会诊或邀请由科主任或副主任医师以上人院外专家会诊 6 员主持，按规定时间进行讨论并②会诊、讨论不及时 记录于病历中。会诊医师应为主③病历中缺会诊讨论记录 治医师及以上人员（急会诊除④会诊医师不具备会诊资格，每发现外），在24h内完成 1人次扣1分 2 1 1 2 5.晨会与值班交接班制度：医师①危重患者未进行书面及床头双交接要严守工作岗位，有事外出要告班 5 知值班人员去向，科室要建立医②未坚守工作岗位，出现脱岗 师交接班记录本，每班有记录，③有事外出未告知值班人员去向 危重患者要书面及床头双交接④交接班本存在漏交或漏接情况 班 2 1 1 1 17

扣分得标准 分 科室应制定常规手术（独立、自主开①大中型手术未进行术前讨论 1 展并与医院功能任务相一致的手术）②病历中缺讨论记录 1 治疗目录，以规范医师的诊疗行为，③手术治疗方案讨论不全面，1 落实“手术审查与批准制度”、“外科未能充分预见手术中可能发生 患者围手术期管理制度及流程规范”，的意外情况 加强围手术期关键环节的管理。每个④重大、疑难、致残手术及新1 患者的外科治疗（手术、麻醉）都必开展手术、外宾和有关领导手 须有方案 术未填写《特殊手术申请报告 1.术前讨论制度：大中型手术要进行书》报告医务科 5 术前讨论，并记录讨论意见及参加者⑤患者手术前准备不充分或必0.5 姓名、职称和发言内容，重点是术前查项目未做 诊断过程的合理性、患者病情的评价⑥预防性应用抗生素超出规格0.5 （年龄与全身状况）手术的适应证、及时限要求 患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则：重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科 2.手术签字知情同意制度：患者知情①非规定人员与患方进行术前1 同意书由术者或主管医师负责谈话及谈话及签字，每人次扣0.5分 六 签字，医患双方应各有二人参加。新②未履行告知义务，在未征得1 开展手术、大型手术、特定范围的手患者、家属或委托人同意情况 围 术由具备资格的上级医师、科主任负下进行手术或改变术式（特殊 手 责谈话及签字，术中意外处理及术中情况除外） 3 术 改变术式由具备资格的医师负责谈话③未签订手术麻醉同意书 1 及签字。签订手术麻醉同意书。对手期 术目的、必要性、危险性、合并症等管 应进行充分说明，应使用能够理解的理 语言，对患者及家属提出的问题要予制 以解答 度 3.手术医师分级管理制度：科室根据①科室未制定手术医师分级管1 （20） 科内具体情况确定本科大中型手术范理办法及各级医师手术权限范 围，明确各级医师手术权限，特殊情围 4 况下如需实施超权限手术要经科主任②未明确科内大中型手术范围 1 批准，中等手术由主治医师批准签发③未经科主任批准，医师实施1 手术通知单，新开展与大型手术由科超权限范围手术 主任批准签发手术通知单 ④医师越权限签发手术通知单 1 4.术中管理制度：科室要制定常规手①科室未制定常规手术操作规1 术操作规范，术中发生意外情况及改范 变术式要按规定流程进行，落实术中②术中出现意外情况或改变术1 查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手式未按规定要求进行操作 4 术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤③未落实术中查对制度 1 或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理④手术标本未进行常规病理检1 诊断。 查或肿瘤标本未进行快速病理诊断 5.术后管理制度：术后要加强患者全①术后未及时随访 0.5 2 身情况观察，对并发症要进行早期预②未进行并发症的预防控制 0.5 防，做到早期发现、及时处理 ③出现不应该发生的并发症 1 6.手术室出入基本标准与程序，落实①运送患者时未进行确认 0.5 2 病房与手术室之间检查与交接制度 ②无识别标志带牌 0.5 ③患者交接时无记录及签字 1 备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为120分，评价项目为第一项至第六项。

基本要求 缺陷内容 项 目 分值

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2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 6 建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率 要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90% 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑤未建立完善的管理信息系统 诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分 扣分 得分 标准 1.5 0.5 1 1 1.5 2 1 0.5 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开0.5 ⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急1.5 2．每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作一 质 量 管 理 （26） 5 全工作会议，内容要体现全面、会议 5 全员、全过程质量管理，有记②缺改进工作措施及督办记录 录。每半年征求1次临床、医③未体现全面、全过程质量管理 技科室对急诊工作的意见 3．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院①缺人员培训计划 医师规范化培训方案”，有计②缺培训记录 划，有记录。医院每半年抽查③抽查考核不合格，每人次扣0.5分 考核1次 4．制定全员质量培训计划和业①缺全员质量培训计划和员工业务培务培训规划，做到知识不断更训规划或无知识更新内容 新。积极引进新技术新业务，②员工对质量要求不熟悉 有相关培训内容、讨论记录和③值班医师不具备值班资格或对急诊操作规程，有代表科室特色及危重患者救治流程不熟悉 水平的技术项目，有临床工作④护师、主治医师及以上人员心肺复苏10 统计资料。全员参与质量管理技能达不到规定要求，每人次扣0.5分 与持续改进的全过程。急诊科⑤无开展新技术新业务工作培训 医师应是急诊专科培训合格、⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和担任住院医师2年以上的医操作规程 师。护师、主治医师及以上人⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项员心肺复苏技能达到高级水平 目 ⑧缺临床工作统计数据资料 ④未按规定征求临床、医技科室的意见 19

项目 分值 基本要求 缺陷内容 二 医 疗 规 范 （24） 1 1．有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min8 内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见 2．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等） 扣分 得分 标准 ①缺医务科对急诊科的质量监控制度 1.5 1.5 ②缺临床、医技科室支持制度 2 ③未落实临床、技科室支持制度 ④急会诊门诊楼或病区医师未按规定1 时限到达 1 ⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要 求 ⑥无24h上级医师查房记录 1 ①缺急诊工作流程 ②未落实急诊工作流程 ③绿色通道不畅通，抢救延时 ④未在规定时间内完成处置流程 1 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8 3．有主要抢救设备与设施目①缺抢救设备与设施配置目录 录，保持抢救设备完好齐备，②无专人管理抢救设施与设备 有专人管理设备，每日交接班。③缺交接班记录及保养记录 有抢救设备操作规程及保养记④抢救设备不齐全或存在故障 录，并且员工能够熟练操作设⑤缺抢救设备操作规程 备。有设备不足时的应急调用⑥员工不能熟练操作设备 方案，保证5min到位 ⑦缺设备不足时的应急方案 ⑧应急方案落实不到位 三 医 疗 安 全 （30） 1．医护人员熟悉《医疗事故处①员工对《条例》内容不了解 1 理条例》内容要求，落实“科②缺科室组织学习《条例》计划及记录 0.5 室防范医疗纠纷及事故发生的③医护人员不掌握紧急封存急诊病历1 重点措施”，制定科室“医疗差及反应标本的程序 错及事故报告处理制度”，对发④未制定“医疗差错及事故报告处理制0.5 生医疗差错及事故要立即报告度” 医务科，并登记、讨论 ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事1 9 建立急危重症病人“危重程度故后报告处理程序 评分”制度，救治急危重症病⑥缺医疗差错及事故登记本 1 人的病历中有“危重程度评分”⑦医疗差错或事故后未及时报告医务1 的记载 科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 ⑨缺“危重程度评分”制度 1 ⑩未落实“危重程度评分”制度 1 2 2 ．对医疗活动中发生的异常①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了0.5 医疗信息要按规定及时请示报解 告，增加工作的危机感和机敏2 ②异常医疗信息发生后科室难以处置1 性。有安全保卫制度 时未及时上报，每漏报一次扣0.5分 ③缺安全保卫制度 0.5 3．落实“危重患者管理制度”， 科室要加强对危重患者的抢救①未落实“危重患者管理制度”内容要1 及观察，对“三无”或危重患求 者情况复杂而难以处置时，应3 ②值班人员对“三无”或危重患者处理2 按规定采取相应措施并及时报程序不了解，存在处置过失，每发现1 告医务科或总值班 次扣0.5分 20

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