医疗核心制度(3)

（7）查储存条件。

3、必须有医护人员取血，取血时，输血科工作人员与临床科室医护人员共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（六）检验科

1、每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。 2、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。 3、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。 4、检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。 （1）生化结果严重异常时，应重新测定，并在报告单注明；

（2）血常规：WBC>1.5万或<3.0、提示警告、及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT<8万或>40万者应进行手工复查；

（3）尿常规应100％镜检。

5、发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。

6、为必要时复查，需保留标本的项目（血型、痰片、淋病涂片等）应按照规定予以保存。

（七）病理科

1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液； 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量； 3、阅片诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；

4、发报告时，复核单位、姓名、性别、年龄、住院号、科室、检查项目、结果； 5、癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 （八）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的；

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量； 3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏； 4、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （九）临床治疗室及相关医技科室

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、皮肤情况及治疗种类、剂量、时间；

2、低频治疗时，查对极性、电流量及次数；

3、高频治疗时，检查治疗部位附近体表、体内有无金属物品及手机、信用卡等； 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。 （十）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度； 2、发器械包时，查对名称、消毒日期；

3、收器械包时，查对名称、数量、质量、清洁处理情况； 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指标卡是否达标。 （十一）特殊检查室（心电图、脑电图、超声等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； 3、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别。

十二、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级手术，其他有创操作可参照执行。 （三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查的内容及流程：

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、一侧身体或四肢手术部位的核对

（1）对涉及一侧身体或四肢的手术部位，术前由手术医师负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记；

（2）手术部位的核对包括下列步骤：

1）术前病人所在科室（如病房、观察室、急诊室）的护士核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、完善病程记录中有关手术部位的记录；

2）在给手术病人摆放手术体位时，主刀医师及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。

3）主刀医师确保正确手术部位。

（3）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（4）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（5）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任

人。

（十）医务科、护理部应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十三、危急值管理制度

危急值是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（一）危急值项目及报告范围 1、心电检查 ： （1）心脏停搏 （2）急性心肌损伤 （3）急性心肌梗死 （4）心室扑动、颤动 （5）室性心动过速 2、医学影像检查：

（1）严重的颅内血肿（幕下出血体积超过10ml，幕上出血超过40ml）、挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿的急性期

（2）脑疝、急性脑积水

（3）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上） （4）脑出血或脑梗塞复查，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上 （5）眼眶及内容物破裂、骨折，眼眶异物；颌面部、颅底骨折 （6）可引起窒息的外伤性喉头水肿，食道异物 （7）气管、支气管异物

（8）液气胸（肺组织压缩大于50%以上） （9）肺栓塞、急性肺水肿 （10）主动脉夹层、主动脉瘤 （11）心包填塞、心脏破裂

（12）急性胆道梗阻、急性出血坏死性胰腺炎

（13）消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）、肠系膜血管栓塞致肠管缺血 （14）肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人、外伤性膈疝

（15）严重骨关节创伤：1）脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；3）骨盆环骨折。

（16）急性椎管内出血 3、内镜检查

（1）食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或活动性出血 （2）胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血 （3）巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）

（4）上消化道异物（引起穿孔、出血） 4、超声检查

（1）急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 （3）考虑急性坏死性胰腺炎 （4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 （5）大量心包积液合并心包填塞 （6）妊娠晚期胎盘早剥 （7）全心扩大并急性心衰 5、检验项目危急值 检验项目 血清钾 ＞6.0mmol/L <120 mmol/L 血钠 >160 mmol/L ＜1.5 mmol/L 血钙 ＞3.5 mmol/L ＜2.8 mmol/L 血糖 ＞30 mmol/L 血淀粉酶 血红蛋白 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 心肌酶 氧分压 二氧化碳分压 ＞1000 U/L ＜50 g/L ＜20×109/L >50sec >80sec CK-MB>75U/L PO2＜40mmHg PCO2＜20mmHg PCO2＞70mmHg 6、输血科危急值

高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮症酸中毒 可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况 急性大量失血或严重贫血 可能有严重的出血倾向，是输注血小板的阈值。 可出现严重的出血风险 可出现严重的出血风险 可能提示严重心肌梗塞 提示呼吸功能衰竭 提示呼吸功能衰竭 提示呼吸功能衰竭 甲状旁腺危象 缺糖性神经症状，低血糖性昏迷 严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹 重度缺钠，可发师神经错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐厌食，甚至抽搐、半昏迷。 可导致神经症状、烦躁不安、肌肉震颤、昏迷死亡。 低血钙性手足搐搦 危急值 ＜3.0mmol/L 临床表现 低钾血症，呼吸肌麻痹 （1）RH阴性

（2）交叉和血有溶血反应

（3）感染疾病相关检查：丙肝抗体（HCV）、丙肝核心抗原（HCVcAg）、艾滋病毒抗体（HIV）及梅毒抗体（TP）。

（二）危急值报告流程

1、门、急诊病人“危急值”报告程序：

门、急诊医师在诊疗过程中，发现可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前， 应结合临床情况，并向上级医师或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现 “危急值”情况，应及时通知门、急诊医师，由门、急诊医师及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医师须将诊治措施记录在门诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序：

医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认 检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，必要时复查并在报告单上注明已复查:立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，检验科重新向临床科室报告结果。管床医师或值班医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。主管医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、健康管理中心“危急值”报告程序：

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向健康管理中心相关人员或主任报告。健康管理中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医师，医师在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。健康管理中心负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医师使用。

（三）“危急值”登记管理制度：

1、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

2、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

3、“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

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