医疗核心制度(2)

五、疑难病例讨论制度

疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

（一）疑难病例讨论范畴： 1、入院3天不能确诊病例；

2、住院期间病情恶化或出现严重并发症病例； 3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的病例； 4、重大疑难手术病例

5、住院期间有医疗事故争议病例。

（二）疑难病例讨论，由一个或多科室联合举行。科室疑难病例讨论由副主任及以上职级医师主持，定期举行。多科室参与的院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意并召集举行。

（三）举行疑难病例讨论前，主管医师应将与患者病情相关的病例资料，整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员，讨论结果记录入病历。

（四）因病情需要或患者家属要求院外专家参加的疑难病例讨论，由科室主任向医务科提出申请，医务科审批同意后按院外会诊制度执行。

（五）疑难病例讨论内容应认真记录在《疑难病例讨论记录本》中。讨论内容要与病历记录相符。

六、术前病例讨论制度

（一）凡住院施行的手术，必须进行术前讨论并记录入病历。

（二）二类手术术前病例讨论在各病区或小组进行，由小组主治医师主持；三、四类手术术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师及有关人员参加；新开展手术及疑难手术的术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，同时应邀请医务科人员参加。

（三）术前讨论的内容包括：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项等。

（四）术前讨论由经治医师准备讨论材料，重点介绍病情，并提出本小组的诊断及治疗方案，最后由主持者指导并完善诊疗方案，各级医师须遵守落实。

七、危重病人抢救制度

（一）危重病人的抢救工作应在主治及以上医师和护士长组织下进行，重大抢救应由科主任或院领导组织进行，所有参加人员听从指挥，分工协作。

（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或主管院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

（三）医护人员须密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

（四）各种急救药物的安瓿、输液、输血空瓶等要集中放置，以便查对。 （五）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

（六）危重患者应及时填写病危(重）通知单一式二份，一份交患者家属，另一份入病历保存，病情发生变化应及时告知患者家属。

（七）危重病人抢救结果应报告科主任。

（八）抢救结束后及时据实补记医嘱，6小时之内必须将病情变化和抢救记录等各种病历文书整理清楚。

八、死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，应在病人死亡后一周内组织病例讨论；特殊病例（涉及纠纷，刑事案件和疫情等）应尽快组织讨论；已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。

（二）死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时医务科派人参加。 （三）死亡病例讨论程序： 1、讨论前必须完成死亡记录；

2、讨论时汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因；

3、讨论内容应包括： 死亡原因，诊断是否正确，治疗护理是否恰当，抢救是否及时，总结经验教训。

（四）死亡讨论记录：

1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本由专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、根据讨论发言内容进行整理后经科主任审阅签字并存入病历。

九、谈话告知制度

（一）医患谈话制度

1、主管医师对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

（1）第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容应包括目前诊断，可选择的治疗方案及费用，进一步检查及检查的目的，可能的并发症及预后，所用药物的副作用，病情危重程度等，并详细记录《入院医患谈话记录》单；

（2）第二次谈话内容为病人病情及诊治的转归情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字；

（3）第三次谈话内容为出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 2、鼓励医务人员安排高风险诊疗措施相关人员或高风险病例到医务科进行

视频条件下的特约谈话告知，如：高风险重大手术、新开展的手术、高风险器官移植手术、高风险介入手术、纠纷或纠纷隐患病人手术、外院转入我院的纠纷病人手术、存在精神

心理障碍的患者手术、高风险肢体或器官摘除手术、其他高风险的特殊诊疗措施等。

（二）术前谈话告知制度

1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待风险或可能发生的并发症并签字。

2、急诊手术谈话签字由总住院医师及以上负责。 3、择期手术谈话签字由主治及以上医师负责。 4、麻醉谈话签字必须由相应资质麻醉医师进行。

5、术中发现需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知法定监护 6、人/授权委托人，征得其同意并重新签字方可继续手术。 7、违反者承担相应的纠纷责任和法律责任。

十、值班、交接班制度

（一）各科在非办公时间及节假日须设有值班医师，实行一线班和咨询班制度，一线班医师须具有相应执业范围（依据《医师执业证书》）。咨询班须为高年资主治医师及以上人员。

（二）科室各医师在交班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交接班本，并做好床头交接班；值班医师接班后应巡视病房，熟悉危、急、重症病人情况。

（三）值班医师须巡视病房，对危重病人应依据病情增加巡视次数并作好相关记录。 （四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时安排检查明确诊断，书写病历，并给予必要的医疗处置。

（五）值班医师遇有疑难问题时，应及时请咨询班指导或协助处理；咨询班须保持通讯通畅并能在规定时间内到岗。

（六）值班医师不得擅离岗位，护理人员邀请时应立即前往视诊。

（七）值班医师应在晨会上做好值班期间的情况汇报，并将尚待处理的工作向主管医师交班，及时完成交班记录。

（八）院内其他岗位的医护人员值班与交接班参照此制度执行。

十一、查对制度

（一）总则

1、医务人员必须严格执行三查八对制度。用于病人诊疗的各种用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），要求品名正规，标识清楚，有国家正式批准文号、出厂日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求，凡标识不明确或有疑问的，应禁止使用；在使用过程中病人如有不适，必须立即停用，并再次进行查对，所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查，直至找出原因。

2、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、门诊号/住院号、床头卡、腕带等中的两种以上身份识别确认患者身份。

3、腕带填写的信息字迹需清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。住院填入腕带的识别信息必须经两名医务人员查对后方可使用，若损

坏需更新时，需要经两人重新查对。

4、住院特殊患者（意识障碍、7岁以下、语言或听觉障碍等沟通障碍患者）使用“腕带”作为患者身份识别标识，门急诊特殊患者通过门急诊病历及与陪送人员沟通识别。

5、转科时按交接程序完善病人身份识别并记录。

6、粘贴各种化验单及报告单时，应查对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等。

（二）临床科室

1、医师开医嘱、处方或各种检查或治疗操作前，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断与操作部位，操作前必须全面检查器械用品等。。

2、护士执行医嘱时要进行“三查八对”。三查指“摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射处置后查” ；八对指“对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期”。

3、医嘱须查对清楚后方可执行。口头医嘱（非抢救时）、医嘱不全、未签名、未注明时间剂量用法者的不予执行，执行后必须签名。

4、抢救时的口头医嘱，护士应当复述一遍后方可执行。抢救结束后，所有药品的安瓿必须经两人查对并记录后方可弃去。

5、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时给两种以上药物时，应注意配伍禁忌。

6、给药前，注意询问有无过敏史。皮试阴性在临时医嘱、注射单和执行单上注明；皮试阳性，应在患者床头挂醒目标记，临时医嘱上用“红+”标明，并在病历上注明过敏药物名称。

7、输血

（1）输血前准备：病人抽血前必须经两人核对输血申请单与病历首页， 有两人以上抽血时，一次只能拿一个病人的试管和输血申请单，并严格查对床号、姓名、输血申请单与试管标签是否相符，要做到准确无误；

（2）输血前必须严格检查血袋质量，血袋有无渗漏，血液有无血块等情况； （3）输血前必须经两人核对， 准确无误后方可执行。查对患者输血申请单与供血者血袋标签上的血袋编号、血型、血液品种、供血时间、供血量是否相符，再查对申请输血病人的床号、姓名、年龄、住院号及血型是否相符。查对过程中如有疑问，及时与血库联系。自己不得擅自涂改，必要时由血库更正后方可再用；

（4）输血后，护士必须在输血申请单和医嘱单上签全名，并写好执行时间，贴好输血申请单；

（5）输血过程中，速度先慢滴，严密观察输血反映及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现不良反应，应立即停止输血，接上液体观察，再次核对血型，并向医师报告情况，如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。

（6）输血完毕，应保留血袋 24 小时，病人无不良反应方可弃去。 （三）手术室

1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、

年龄、诊断、术前用药、手术名称及部位（左右）等标识，并核查腕带信息。

2、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次查对腕带信息及患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3、巡回护士术前核查无菌包消毒日期及灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

4、凡体腔或深部组织手术，器械、巡回护士术前和缝合前须严格查对大纱垫、纱布、线卷、器械数目，查对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口。

5、术中所用药品的安瓿必须保留至手术完毕。 （四）药房 1、认真审核处方：

（1）逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 （2）对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2）处方用药与临床诊断的相符性； 3）剂量、用法的正确性； 4）选用剂型与给药途径的合理性； 5）是否有重复给药现象；

6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 7）其它用药不适宜情况。

2、准确调配药品，必须做到“四查十对”： （1）查处方，对科别、姓名、年龄； （2）查药品，对药名、剂型、规格、数量； （3）查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量； （4）用药合理性，对临床诊断。

3、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装。 4、调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

5、向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。

（五）输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，独立工作时要重复一次并使用条形码进行核对。

2、核查供血是否符合要求： （1）查血站的名称及其许可证号； （2）查献血者的姓名（或条形码）、血型； （3）查血液品种； （4）查采血日期及时期； （5）查有效期及时间； （6）查血袋编号（或条形码）；

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库医疗核心制度(2)在线全文阅读。