医疗核心制度

医疗核心制度

一、首问负责制度

（一）首问负责人是指在医疗服务工作中第一位接受询问的工作人员。

（二）首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 （三）总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应尽量解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

（四）具体要求：

1、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

3、属于本院职责范围内但不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，相关部门无人时，应告知其相应的电话联系方式，必要时为其联系经办部门或人员；

4、不属于本院职责范围内的问题，应尽可能告知或帮助其了解承办的单位或部门； 5、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，应记录首次接待时间，并按有关规定答复。

二、首诊负责制度

（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。

（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

（三）急诊病人由急诊分诊护士确认就诊科室，急诊首诊医师应当完善急诊病历书写，完善有关检查并给予积极处理，并写好病程记录，若确属他科情况及时请相关科室会诊，须待会诊科室签署接收意见后方可转科。

（四）急诊危重病人转科或外出检查时由首诊医师亲自或指定医护人员护送，并做好交接手续。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，根据会诊结果收住相关科室治疗。

（五）涉及两种以上疾病病种的收治，急诊首诊医师应主动报请本科上级医师查看病人，或邀请有关科室上级医师共同会诊。遇有复杂或特殊情况，经多科上级医师共同研究后仍不能决定时，由急诊首诊医师报请医务科或医院总值班安排后续处理。

（六）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师和科主任，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

（七）诊断明确并须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

（八）凡因本制度执行不力而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成经济损失者，由当事人承担相应责任。

三、三级医师查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、对危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房。

3、对新入院患者的首次查房应在其入院 48 小时内完成；对危重患者的首次查房应在入院12小时内完成。

4、查房内容：解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、提出新的治疗方法。抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。选择典型、特殊病例进行教学查房。听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1、每日至少查房一次，本病区总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

2、对新入院病人必须进行新病人讨论；对主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并评定疗效，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字，决定病人的出院、转科、转院等事宜。

3、检查查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，提供影像学检查片 对危重病人、疑难病人、手术病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。疑难、危急病例或特殊病例，应进行重点检查与讨论，并及时向科主任汇报并联系副主任医师查房。一次的教学查房，结

4、及时检查下级医师医嘱、病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题，避免和杜绝医疗差错事故的发生。

5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

6、听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及管理等各方面的意见，协助护士长加强病房管理。

（三）住院医师查房制度

1、对主管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人、疑难病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，及时发现病情变化并处理。

2、对危急、疑难、新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方和检验检查单，及时

合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授体查方法、诊断要点、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历，提供各项辅助检查资料及检查器材，提出需要解决的问题，在病历中记录上级医师做出的分析与指示，并逐一执行。

四、会诊制度

（一）总则

1、根据病人病情、诊断和治疗需要，主管医师应及时提请本科室、相关科室医师或院外医师对病人进行会诊。

2、申请会诊必须开具医嘱并填写会诊单,会诊申请单应包括简要病史、相关检查结果、会诊目的、应邀科室及医师、是否为紧急会诊等内容。

3、会诊医师资质：

（1）普通会诊由总住院医师或以上的医师承担； （2）根据病情需要可以进行指名会诊； （3）急诊科及病房急会诊由总住院医师承担； （4）院内大会诊由主治医师以上的医师承担。 4、会诊医师职责： （1）仔细阅读病历；

（2）询问相关病史及相应体查； （3）认真填写会诊意见并签名；

5、主管医师关注病人是否在规定时间内得到会诊。 6、会诊注意事项：

（1）会诊申请应严格掌握指征，必须由主治医师以上医师审核同意；

（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作；经治医师要详细介绍病史，会诊人员要仔细检查，认真讨论，院内大会诊时主持人综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案；

（3）任何科室或个人不得以任何理由拒绝按正常途径提出的会诊要求。 （二）院内会诊 1、科内会诊

对本科室内较疑难或有科研、教学意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科相关医务人员参加并进行会诊讨论，进一步明确诊疗方案。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗经过，并准确、完整地做好会诊记录。

2、科间会诊 （1）门诊会诊

门诊患者如病情需要他科会诊或转其他专科门诊时，由首诊医师在门诊病历本上出具建议，病人持诊疗卡和门诊病历，挂号前往被邀科室就诊。

（2）病房会诊 1） 病房普通会诊

科间普通会诊由申请会诊科室的主治以上医师在HIS系统向相关科室发出邀请，并认真填写会诊申请单，内容应包括患者基本信息、病历摘要、诊疗经过、会诊目的等。由应邀科室的总住院医师及以上医师在申请科室发出会诊邀请后的24小时内负责完成，应邀会诊医师不能按时会诊时，应及时报科室主任协调同级或上级医师会诊。对未按时完成的会诊，申请科室应及时催促，并报医务科备案，纳入科室、个人的工作考评。

会诊时，患者的主管医师应全程陪同介绍病情，认真听取会诊意见，共同探讨诊疗方案。会诊医师应认真会诊，并将会诊意见详细记录于病历会诊单。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快完善本科会诊意见。不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮导致延误治疗。普通会诊申请尽可能于下班前一小时提出（急症例外）。

2）病房急会诊

申请会诊的科室由总住院及以上级别的医师直接联系被邀科室医师，口头报告病情并填写会诊申请单；被邀医师根据病情需要尽快完成会诊，如为紧急会诊，必须在10分钟之内到达并进行会诊。

3）急诊会诊

a、急诊值班医师对急需相关科室协助诊治的急、危、重症病人，应及时邀请会诊。会诊申请由急诊值班医师直接向相关医师电话提出；

b、会诊前首诊医师应将急诊病历书写完整并写明会诊目的，做好必要的辅助检查。应邀医师必须在10分钟之内到达急诊科进行会诊。对于疑难危重患者，申请医师必须全程陪同，向应邀医师面陈病情，配合会诊；

c、应邀医师应将会诊意见及时记录于急诊病历，必要时向申请医师及患者或家属陈述会诊意见；

d、对会诊后诊疗方案仍不明确，由急诊科暂时承担主要诊治责任，会诊医师及时报请相关科室上级医师，确定诊治方案，不得相互推诿；

e、对需要多个科室会诊的危重疑难病例由急诊科向医务科汇报，由医务科召集相关科室会诊，明确下一步诊疗；

f、危重病人的抢救应及时，不得因会诊而延误诊治。 4）院内大会诊

院内大会诊由申请科室主治及以上医师填写院内大会诊申请单和邀请函，内容应包括患者病历摘要、会诊时间、地点、目的及拟邀请的人员等，由科室主任审核签字后，提前一天送医务科审批，医务科审批通过后加盖公章，申请单存档备案。申请科室根据医务科审批情况将邀请函送达各位应邀者。除存在医疗纠纷或纠纷隐患的病例及其他特殊病例外，医务科原则上不参加。院内大会诊由申请科室主任或具有高级职称的医师主持。院内会诊完成后，申请科室指定专人负责现场发放会诊费。申请科室记帐员按物价标准将会诊费录入应邀科室。会诊人员本人、申请科室负责人、记账员等在《院内会诊记录单》上签字，申请科室盖章，于当月10号前将上月《院内会诊记录单》汇总交医务科，医院通过《医讯》形式公布并从医院医疗质量基金返还科室。

（三）院外会诊

1、本院医疗力量难以处理的危重、疑难病例，可申请院外会诊。由主管的主治医师填写书面申请，应包括简要病史、体查、必要的辅助检查以及初步诊断和会诊目的及要求等内容，科主任签字同意后送医务科，经医务科同意后报医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系确定会诊时间及人员，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持，主治医师报告病历，经治医师详细做好会诊记录。

2、不明原因的突发公共卫生事件、干部保健任务、上级卫生部门指令性要求及其他特殊情况，应及时向医务科申请同意后方可申请院外会诊。

3、申请院外会诊时，申请科室向医务科提供拟邀请专家的姓名、单位、科室，医务科与受邀专家所执业医院医务科门取得联系后，由对方医务科门登记并通知会诊专家。申请医师应提前将会诊原因、目的、会诊费用等相关情况与患者或家属充分说明沟通，并征得家属书面同意。患方主动提出邀请院外专家，原则上由患方提供会诊费用，医院方认为需要邀请院外专家会诊，则先由科室垫付再报请医务科从医院财务支出。

4、申请科室认真做好院外专家来我院会诊的准备工作。会诊后及时将会诊意见告知家属，并负责落实。

（四）外出会诊或手术

1、本院医务人员拟赴院外进行会诊、手术、麻醉等执业行为时，需先由邀请方医院向我院医务科提出申请并填写院外诊疗申请单，经审批后到财务部交纳相关费用，再由医务科根据申请并结合我院实际情况安排相应医务人员参加，会诊医师原则上需有副高以上专业技术职务任职资格。

2、如有紧急会诊不能正常到我院办理相关手续的，由邀请方医院以电话、传真等通讯方式向我院医务科提出申请，由医务科根据全院派班表安排会诊人员，如有点名，须取得所在科室科主任同意；会诊费用将统一汇款至我院银行帐户，会诊人员不得私自接收任何费用。

3、中、晚、夜班及节假日须急诊外出会诊者，由医院总值班统一安排，并报医务科备案及补办相关手续。

4、定点合作医疗机构（已挂牌）提出申请的，由社会服务部向医务科出具双方签订的医疗合作协议书，经审核后由医务科根据协议安排相应医务人员参加。

5、受聘到其他医疗机构执业（包括手术、咨询等）者，由聘请方医疗机构人事部门出具聘用函和书面申请，受聘者本人填写相关表格后交医务科，由医务科上报主管院领导审批，并向卫生行政部门备案同意且办理相关手续后，受聘者方可到聘请方医疗机构执业。非医院派出受聘于外单位且未在我院执业、时间在1年以上（含1年）的医务人员，须填写《医师变更执业注册申请审核表》，并按规定办理医师执业地点变更注册手续。

6、医务人员院外行医由医务科负责，护理部、人力资源部、社会服务部、财务部等职能部门按“统一管理、统筹安排、统一收费”的原则，在不影响我院医疗、教学、科研的前提下具体组织实施，并对本院医务人员院外行医情况进行追踪调查和质量监控。临床医疗、医技科室主任或主持工作的副主任离开本市出诊除办理上述手续外，须经主管院领导书面批准，医务科备案。

7、医务人员院外会诊时，须严格遵守医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗常规及医疗机构的管理规范，恪守医疗服务职业道德。

8、医务人员院外会诊的劳务补贴，按医院有关财务制度办理。

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