血管性认知障碍诊治进展

血管性认知障碍诊治进展

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是认知障碍和痴呆领域以及脑血管病领域研究方面的交叉点，目前已经成为影响中老年人健康及生活质量的重要疾病。的认识，经历了从脑动脉硬化和慢性局部缺血发展阶段、多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）到VCI的漫长过程。在众多认知障碍和痴呆的致病原因中，VCI被公认为一种高度流行和可防可治的类型，故近年来逐渐成为研究的热点。本文就VCI最新的概念、分类、流行病学、危险因素、诊断、检测工具及治疗的进展作一综述。 1 VCI概念

血管性痴呆(vascular dementia, VD)是指由各类脑血管疾病引起的痴呆，即一种获得性高级认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性疾病。其临床表现除局灶性神经系统症状和体征外，尚有一系列的神经心理症状和精神行为异常，已成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)导致痴呆的第二大原因[1]。由于历史的原因，VD被不恰当的用来描述有卒中和卒中危险因素的类似AD的病例，强调把记忆障碍作为基本特征，而脑血管病可影响到认知功能的其他方面,如执行功能、语言中枢，且脑血管病患者的人格改变、行为和情绪紊乱也可能比记忆损害更为突出，虽然记忆损害对于识别AD患者很有效，但经常会遗漏伴有血管病变以执行功能障碍为特征的患者，因此脑血管病所致的认知功能障碍还未发展到完全痴呆时不能按现行的VD的诊断标准界定。目前越来越多的研究发现，除明显的脑血管病(如脑梗死和脑出血等)外，不明显的脑血管病(如皮质下白质缺血、小血管疾病和腔隙性脑梗死)也能引起痴呆或认知功能障碍[2-4]；另外，脑血管病危险因素如高血压、高血脂和糖尿病等也可引起认知功能障碍，进而发生痴呆，且待患者达到VD的诊断标准时常已错过重要的早期干预治疗阶段。故VD这一概念已逐渐不能满足临床需要。近年来在深入研究该病防治的基础上, Erkinjuntti[4]又提出了VCI这一崭新的更广泛的概念——即由脑血管病相关的危险因素(高血压、糖尿病、高血脂等)明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显脑血管病(如腔隙状态、白质疏松和慢性脑的低灌注)引起的从各种程度认知功能障碍到痴呆的一大类临床综合征。

VCI较VD扩大了病因学范畴：血管性因素不仅包括脑卒中，也包括脑白质疏松、慢性脑缺血等不明显的脑血管病，以及高血压、糖尿病、高脂血症等导致脑血管病发生的危险因素，还包括所有脑血管源性认知功能损害而不必有痴呆及显著的记忆缺失。与VD相比，VCI其内涵有了新的扩展：（1）不强调记忆损害，只要有某些认知领域的功能下降，即使没有记忆力减退，仍然可定性为认知障碍；（2）不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆标准，但已有极轻度、轻度、中度损害的认知障碍，有些认知障碍可以是隐匿性的；（3）“血管性”不特指脑出血或梗死，还包括各种可能影响脑功能的心脑血管病变［5］；（4）VCI包括混合性痴呆。目前发现，VD和AD的联系越来越密切，多数人兼有AD和VD的改变，即混合性痴呆。

VD是迄今为止惟一可防治的痴呆，如果早期治疗具有可逆性，诊断VCI意味着确定伴有血管因素的认知功能障碍的早期阶段，在日常生活受到影响前进行干预，避免发展到不可逆的VD晚期阶段[4, 6]。VCI对认知功能的影响不容忽视，它被公认是一种高度流行和可以预防的综合征[7]。近年来,脑卒中发病呈逐渐上升趋势，其中有一半患者存在某种程度的认知障碍，有1/3患者发展为明显的痴呆，这不仅严重影响患者生存质量，也给家庭及社会增添了沉重负担。因此在患者发展成VD前发现伴有血管因素认知功能损害而进行早期治疗具有重要意义。VCI概念的提出,强调了对认知功能障碍的关注,有利于早期进行一级预防和二级预防。 2 VCI的分类

2.1 按脑血管是否受损分类 Rockwood等[8]将VC1分为三型：非痴呆血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairmentno dementia, VCIND)、VD和伴有血管因素的AD(混合性痴呆)。将轻度VCI作为VD的前期阶段。随时间推移和病情发展，多数VCIND将发展为VD。

2.2 按病情严重程度分类 根据病情程度可分为轻、中、重度VCI。轻度VCI：常见于皮质下白质损害或有血管性危险因素的人群中，表现为注意力和执行功能障碍，而记忆力相对保留，可出现抑郁、情绪不稳及情感淡漠等；中度VCI：表现为语言、记忆力、视空间、人格、计算力、判断、概括功能至少一项以上受损,尚未达到痴呆的标准,可有或无局灶性神经系统症状和体征;重度VCI:患者脑内

常存在明显病灶,且伴有局灶性神经系统症状和体征,多表现为痴呆[10]。 2.3 按有无遗传因素分类 根据有无遗传因素分为散发性VCI和遗传性VCI。散发性VCI包括非遗传性的、由血管因素或血管病包括白质损害、腔隙性梗死、大面积梗死或出血等引起的各类程度不同的认知功能障碍或痴呆，遗传性VCI包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传脑动脉病和脑淀粉样血管病。 3 VCI的流行病学研究与转归

不同研究给出的MCI发病率以及转化率差异很大,表明方法学变量诸如研究设计、样本特征、评定和诊断方法都对研究结论有显著影响。

一项来自美国的研究显示[10]，VD每年的发病率约3. 8‰，女性VD发病率在65~69岁人群是0. 3‰~1. 36‰，85岁以上人群升高到9. 3‰；在相同的年龄组男性VD发病率由1. 3‰~2. 2‰升高到9. 3‰~15. 9‰,男性比女性更常见。在65岁以上人群中，所有痴呆的患病率为8%，其中VD占13%~19%，混合性痴呆占11%~43%，AD占42%~61%，在所有的痴呆中VD所占的比例随年龄的增长而下降，但由于痴呆的患病率随年龄的增长而大幅度增加，所以VD的患病率也呈相对增高趋势。

加拿大健康和老年研究中心对10 263例随机选择的社区居民和住院患者的调查发现［11］，VCI在65岁以上老年人中的患病率约5%，并随年龄的增长患病率增高，其中65~84岁老年人中VICND所占比例最高，而85岁以上者混合性痴呆和VD的患病率逐渐升高。5年随访发现，46%的VCIND患者进展为痴呆，52%死亡，但是随诊还发现，某些VCIND患者的症状可自行改善，提示VCIND并不一定进展为VD。

新加坡地区的一项对普通人群的流行病学调查报道痴呆的总发病率为2%~4%，其中VD占40%~50%［12］。对252例短暂性脑缺血发作和无残疾的缺血性卒中患者进行为期1年的追踪研究发现，最初无认知损害的患者占56%，40%为VCIND，4%为痴呆。1年后，31%的VCIND认知损害症状恢复，10%的无认知损害患者发展为VCIND，11%的VCIND发展为痴呆［13］。

从这些研究中可以看出，脑血管病与认知损害的发生有密切关系，脑血管病早期痴呆的发生率比VCIND低，但部分VCIND可转变为VD。

4 VCI危险因素

通常认为导致卒中的血管性危险因素即是VCI的危险因素。VCI的危险因素包括可干预的血管性危险因素和心理因素和不可干预的危险因素。 4.1 可干预的血管性危险因素

4.1.1 高血压 一项群体性前瞻性研究发现，高收缩压是血管性痴呆的独立危险因素[14]。2002年欧洲一项收缩期高血压与痴呆关系的研究结果表明：收缩压降低7 mmHg且舒张压降低3.2 mmHg超过3.9年，能使痴呆的发生率减少一半[15]。长期高血压可导致动脉硬化和小血管扩张异常，影响脑组织血液灌注，也可导致血管自主调节功能丧失而引起白质病变。总之，高血压通过影响脑代谢和破坏脑结构而损害认知功能。

4.1.2 糖尿病 糖尿病增加患痴呆的危险性，特别是老年人的血管性痴呆，当糖尿病合并严重的收缩压(>180 mmHg)或心脏病时血管性痴呆的危险性更高。糖尿病是心、脑血管病独立的危险因素，也是VCI明确的危险因素，与糖尿病的大血管、微血管的并发症有关。糖尿病与代谢和血流动力学障碍有关，引起大小动脉病变，导致脑血流量下降和血管反应下降，这些病理改变可能引起缺血和缺氧。Hassing等[16]通过702例80岁以上老年患者的研究发现，2型糖尿病患者患血管性痴呆的可能性是非糖尿病患者的3倍。不同类型糖尿病的认知损害可能有所不同，1型糖尿病患者易有精神运动反应速度减慢和心理适应能力降低；而2型糖尿病患者则有学习、记忆、心理适应性和精神运动反应速度的损害[17,18]。 4.1.3 高脂血症 高脂血症引起认知损害的生理学机制主要是其对脑血管的损害及脂质过氧化导致了脑组织损伤。研究表明，Apo Eε4可能与VCI有关，VCI患者的Apo Eε4增多情况与AD患者相似。Apo Eε4可升高血浆中胆固醇水平，从而加速动脉硬化，使VCI的危险性增高。低密度脂蛋白(LDL)增高和高密度脂蛋白(HDL)降低与VCI的发生有关[19]。

4.1.4 心脏病与房颤 心肌梗死、充血性心脏病、房颤均是血管性痴呆的高危因素，心律失常特别是房颤患者发生卒中和卒中后痴呆的危险性远高于正常人。房颤引起的心输出量减少导致的脑组织低灌注可能是脑损伤和认知功能障碍的机制之一。

4.1.5 颈动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化性狭窄导致慢性脑血流低灌注状态,

从而脑内海马、额叶乙酰胆碱含量减少、白质弥散性脱髓鞘,而且脑白质病变已经被认为是认知功能障碍的机制之一[20]。

4.1.6 高同型半胱氨酸血症 近年来国内外研究发现，高同型半胱氨酸血症是卒中的独立危险因素，与VCI的发生也相关［21］。Sachdev等[22]的研究表明，高同型半胱氨酸血症可通过导致动脉粥样硬化及其造成的脑缺血坏死、脑白质疏松症、脑萎缩等导致VCI。

4.1.7 血管紧张素Ⅰ转换酶基因 Hassan等[23]对84例腔隙综合征患者进行了血管紧张素Ⅰ转换酶基因多态性的研究，发现DD基因型在有脑白质改变者中的分布明显高于无脑白质改变者，认为DD型是脑白质改变存在的独立危险因素， 而脑白质改变与认知减退密切相关。

4.1.8 其他 Román[24]研究发现吸烟、酗酒都会增加卒中的危险，并与卒中后的认知功能障碍相关。过多地摄入多饱和脂肪酸和多种维生素(如抗氧化剂，维生素C、E、胡萝卜素和B族维生素)相对摄入不足，都是VD的高危因素。 4.2 心理因素 抑郁与认知功能障碍有明显的关系，部分卒中后抑郁患者经抗抑郁药物治疗，抑郁和认知损害均有所改善[25]。Saxena等[26]研究显示，卒中后认知功能损害和抑郁这两种非躯体功能损害的发生率均超过50%。认知功能损害和抑郁增加卒中患者死亡风险[27]。 4.3 不可干预的危险因素

4.3.1 年龄和性别 血管性痴呆的发病率随年龄增长而成倍增加，在55岁以上的人群中，年龄每增加10岁，痴呆患病率就增加1倍[28]。这种相关性各种报道结果一致，表明年龄在血管性痴呆中是比较确定的危险因素。与AD相比较，血管性痴呆的发病年龄更早。在性别方面男性比女性的发病率高，这可能与男性缺血性脑血管发病率高于女性有关。流行病学研究显示，血管性痴呆在85岁以上人中比AD更普遍[29]。

4.3.2 文化程度 受教育程度低是血管性痴呆的一个危险因素，文化程度低或文盲血管性痴呆的发病率高，可能与其脑神经突触较少有关。Tatemichi等认为低文化水平导致脑功能储备下降，并增加对卒中后认知障碍的易感性。 4.3.3 遗传基因 (1) ApoEε4基因多态性:目前认为ApoEε4等位基因是阿尔茨海默病比较确定的危险因子。Slooter等对2个群体研究的数据进行汇总发现

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