第一单元 常见症状与体2(3)

答案：B

解析：1.Austin-Flint杂音：重度主动脉瓣关闭不全可以产生心尖部舒张期隆隆样杂音，是在重度主动脉瓣反流患者心尖部闻及的舒张期隆隆样杂音，类似二尖瓣狭窄所致的杂音，但二尖瓣完全正常。60%以上的中重度主动脉瓣反流患者可出现Austin Flint杂音，但在轻度患者中却很少闻及。2.Graham-Steel杂音：肺动脉瓣舒张期杂音，由肺动脉扩张引起的相对性关闭不全所致。

第二十一节 心包摩擦音

【考纲要求】心包摩擦音的听诊特点、临床意义。 【考点纵览】心包摩擦音听诊特点及临床意义。

心包摩擦音是指由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着，使脏层和壁层心包表面粗糙，在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音。 1．听诊特点

音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。心前区均可听到，但以胸骨左缘3,4肋间最易听到。 2．临床意义

常见于各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。

第二十二节 周围血管征

【考纲要求】周围血管征的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。

【考点纵览】注意周围血管征产生原因、机制、检查方法及临床意义，脉压增大产生周围血管征。

周围血管征是指由于脉压增大而导致周围动脉和毛细血管搏动增强的一组体征，如水冲脉、明显颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音和双重杂音等。 1．原因

常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进等疾患。 2．产生机制

上述疾患均导致主动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降，搏动幅度增大，从而产生一系列周围血管体征。

真题．导致脉压增大的疾病是 A．主动脉瓣狭窄 B．心力衰竭 C．低血压

D．主动脉瓣关闭不全 E．缩窄性心包炎 答案：D ?(2002)

解析：主动脉瓣关闭不全血液返流使动脉舒张压降低，脉压增大。

2006-419．导致脉压增大的疾病是（D） A．主动脉瓣狭窄

B．心力衰竭 C．低血压

D．主动脉瓣关闭不全 E．缩窄性心包炎

3．检查方法

（1）水冲脉：（跳脉、速脉）（water hammer pulse）脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌，故名水冲脉或陷落脉。

常见于重症发热病，甲状腺机能亢进、情绪激动等疾患。在主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭者此征尤为明显。检查时，可用手环握病人对侧手腕部，将食、中、无名指按于桡动脉上，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头并触感脉搏的动态。

（2）明显颈动脉搏动

安静状态下出现颈动脉的明显搏动则为异常，常见于脉压增大的上述疾患。 （3）毛细血管搏动征

当脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。

检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征，又称为Quincke征。

（4）枪击音

指在四肢动脉处听到的一种收缩期短促的如同射枪时的声音，故称枪击音。听诊部位常选择股动脉和肱动脉，足背动脉处也可听到。此体征又称为Traube征。 （5）双重杂音

将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期和舒张期内均出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此征又称为Duroziez征。 （6）点头运动

病人取坐位，由于脉压增大，头部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上下摆动的体征。此征又称为De Musset征。

添加内容：

交替脉（pulses alternans）其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。 此乃因心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。 可见于高血压性心脏病及冠心病。

21．提示左心功能不全的脉搏是(2003)? A.奇脉? B.迟脉? C.交替脉? D.水冲脉? E.重搏脉?

答案：C?(2003)

解析：交替脉是左心衰竭的重压体征。

奇脉（paradoxical pulse）（吸停脉）吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终末时变强则称为奇脉。

在正常人吸气时由于胸腔内负压增大，体循环血液向右心的灌注亦相应地增加，此时肺能容纳的血量亦随之增加，因此，由肺循环向左心回流的血量没有明显改变。心包积液或缩窄性心包炎病人吸气时肺循环血容量有所增加，但由于心脏受束缚，体循环的血液向右心回流不能相应地增加，结果是肺静脉血流入左心的量较正常时减少，左心室搏出量亦因之减少，脉搏变弱甚至不能触及；在呼气时，较多的血液从肺流入左心，则脉搏变强。

真题．奇脉最常见于 A．急性心衰竭 B．动脉导管未闭 C．大量心包积液 D．高血压病 E．室间隔缺损 答案：C ?(2002,2003)

解析：奇脉是心包填塞的重要体征之一。

协和习题49．周围血管征不包括

A毛细血管搏动 B明显颈动脉搏动 C奇脉 D水冲脉 E点头运动 答案：C

第二十三节 恶心与呕吐

【考纲要求】恶心与呕吐的发生机制、常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义。 【考点纵览】恶心、呕吐常见原因，胃、肠源性多见，其次是中枢性的；注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物的性质；掌握呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。

一、概述

恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，紧迫欲呕吐的感觉。呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。从某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用，它可把对机体有害的物质排出体外。

二、发生机制

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。

中枢性呕吐由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐；反射性呕吐由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。 三、常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义

1．常见的中枢性呕吐

（1）颅内压增高：脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，呕吐呈喷射性而且可相

当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。

（2）化学感受器触发区受刺激：此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、

低血氯、尿毒症。

（3）脑血管运动障碍：如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。

（4）第Ⅷ颅神经疾病：临床常见者为梅尼埃综合征、晕车、晕船等，多伴有眩晕， （5）神经性呕吐：多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。

虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。

2．常见的反射性呕吐 （1）腹部器官疾病

①胃及十二指肠疾病：急性胃炎、慢性胃炎、幽门梗阻等； ②肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎等； ③胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症； ④肝脏疾病：肝炎、肝硬化；

⑤胰腺疾病：急性胰腺炎时； ⑥腹膜疾病：急性腹膜炎时；

⑦尿路结石：肾绞痛发作时；

⑧妇科疾病：宫外孕破裂，卵巢肿肿蒂扭转。

（2）胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐。 （3）头部器官疾病：如闭角型青光眼。

了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定帮助。 1．伴腹泻者多见于急性胃肠炎、食物中毒、霍乱等；

2．呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞； 3．呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻；

4．伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症； 5．呕吐后上腹痛缓解常见于溃疡病；

6．伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼； 7．伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；

8．正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用相关； 9．已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者就注意早孕；

10．有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史、呕吐伴有明显的恶心者，应考虑尿毒症、酮症酸中毒、低钠、低氯、甲亢危象。

【真题库】3?女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是? A.急性胃炎 ? B.急性十二指肠炎 ?

C.急性胆囊炎?

D.急性胰腺炎 ? E.急性阑尾炎?

答案：C?试题点评：患者既往有胆结石病史，发病前有进食油腻食物诱因，出现右上腹痛，向右肩放射，为急性胆囊炎典型临床表现。

第二十四节 腹痛

【考纲要求】腹痛的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。

【考点纵览】急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三种机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛；注意急性腹痛的常见病因，其中最常见病因为急腹症。慢性腹痛的常见病因及特点。腹痛部位、性质、程度、诱因发作时间与体位关系以及伴随症状对诊断及鉴别诊断有重要意义。 一、常见原因

1．急性腹痛

有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。 （1）腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。 （3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 （4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。 （5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死等 （7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症。 2．慢性腹痛

起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多。

（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、

慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。 （3）胃、十二指肠溃疡。

（4）腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。 （5）脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 （6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。

（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。 （8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。

二、发生机制

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛

1．内脏性腹痛

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为： （1）疼痛部位含混，接近腹中线；

（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；

（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2．躯体性腹痛

是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

（1）定位准确，可在腹部一侧； （2）程度剧烈而持续； （3）可有局部腹肌强直；

（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3．牵涉痛

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