第一单元 常见症状与体2

第一单元 常见症状与体征(三)

引起振动而产生。

（2）第二心音：S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣

膜振动所产生

（3）第三心音：S3 的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁振动所致。仰卧位

和左侧卧位听诊最清晰. 高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失. （4）第四心音：S4的产生与心房收缩有关。

3．听诊特点

(一)第一心音 ①音调较低(55～58Hz)；②强度较响；③性质较钝；④历时较长(持续约

0.1s)；⑤与心尖搏动同时出现；⑥心尖部听诊最清晰。

(二)第二心音 ①音调较高(62Hz)；②强度较Sl为低；③性质较Sl清脆；④历时较短

(0.08s)；⑤在心尖搏动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。

歌诀：第一心音音调低，强调响，性质钝，历时长，心尖部听诊最为强。

【真题库】11.第二心音听诊的特点是? A?音调较低? B.强度较响? C.历时较长?

D.不如第一心音清脆? E.心底部听诊最清楚? 答案：E?

【真题库】18心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示? A?二尖瓣关闭不全? B?二尖瓣狭窄? C?室间隔缺损? D?三尖瓣狭窄?

E?主动脉瓣关闭不全? 答案：B?

第十八节 第二心音分裂

【考纲要求】常见第二心音分裂的种类、听诊要点、临床意义。

【考点纵览】注意第二心音分裂的种类、听诊要点及临床意义。

第二心音S2分裂即主动脉瓣肺动脉瓣关闭时间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见，可有四种种情况：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

1．生理性分裂

深吸气时出现分裂，青少年常见。 2．通常分裂

吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压（肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）等；也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。 3．固定分裂

分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。

4．反常分裂

又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。

54.[真题]关于第二心音分裂的描述错误的是? A．生理性分裂在青少年中更多见? B．肺动脉高压时可出现通常分裂? C．固定分裂可见于房间隔缺损?

D．反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞? E．逆分裂可见于主动脉瓣狭窄? 答案：D?

试题点评：反常分裂又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞及主动脉瓣狭窄或重度高血压。肺动脉高压和完全性右束支传导阻滞时，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，出现通常分裂。固定分裂指第二心音分裂不受吸气、呼气的影响，第二心音分裂的两个成分时距较固定，见于先心病房间隔缺损。?

第十九节 额外心音

【考纲要求】额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。

【考点纵览】额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。

一.舒张期額外心音

奔马律

由出现在S2之后的病理S3或S4，与原有的S1．S2组成的节律，在心率快时（＞100次/min），极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。 按出现时间的早晚，奔马律可分为3种：

1．舒张早期奔马律

为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。也叫室性奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1、S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。

（1）常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病等。 （2）产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。

（3）听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③出现在舒张期即S2后；④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。

（4）临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重。

协和习题45．舒张早期奔马律的组成的是

A S3与S1、S2

B 病理S3与S1、S2 C S4与S1、S2

D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3 45．答案：B

2．舒张晚期奔马律

由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1．S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。 （1）病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

（2）产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。

（3）听诊特点：①音调较低；②强调较弱；③距S2较远，距S1近；④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧；⑤呼吸的影响：呼气末最响（如来自右房者则在吸气末加强）。

（4）临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。

3．重叠奔马律

当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头” 奔马律。当心率增至相当快（＞120次/min）时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时。

协和习题46．室性奔马律的组成是

A S3与S1、S2 B 病理S3与S1、S2

C S4与S1、S2

D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3 46．答案：B

协和习题48，房性奔马律的组成是

A S3与S1、S2 B 病理S3与S1、S2

C S4与S1、S2

D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3

48．答案：C

开瓣音

1．常见病因：常见于二尖瓣狭窄。 2．产生机制

二尖瓣狭窄时，S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。 3．听诊特点

音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，听诊最清晰部位在心尖部及其内侧，呼气时增强。

4．临床意义

听到开瓣音提示轻至中度狭窄，瓣膜弹性和活动性尚好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。

心包叩击音及肿瘤扑落音

1，心包叩击音

指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，主要见于狭窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等，单纯心包积液时偶可闻及。其产生机制系心包增厚，粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。此音可在心前区听到，以心尖部和胸骨下段左缘最清晰。 2．肿瘤扑落音

此音为心房粘液瘤常见体征。 产生机制为：带蒂的心房粘液瘤（多在左心）于舒张期随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于粘液瘤蒂柄突然紧张而产生振动，故称为肿瘤扑落音。

听诊特点：与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，在S2后，较开瓣音出现晚，常随体位改变而变化。听诊部位在心尖部及胸部左缘3．4肋间，在S2后约0.08～0.12秒。

二、收缩期额外心音 1．收缩早期喷射音 亦称收缩早期喀喇音，按发生部位，收缩早期喷射音可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。

（1） 肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣

狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。

主动脉收缩期喷射音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。

（2）产生机制：主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高，在左右心室射血时张力突然升高发生振动，当存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时，在左右心室射血起始时瓣膜凸向主、肺动脉，而产生振动。

（3）听诊特点：出现时间紧跟在S1之后，音调高而清脆、时间短促，在心底部听诊最清楚，肺动脉喷射音在胸骨左缘第2,3肋间（肺动脉瓣区）最响，主动脉喷射音在胸骨右缘第2．3肋间（主动脉瓣区）最响；肺动脉喷射音吸气时减弱，呼气时增强，主动脉喷射音可向心尖传导，不受呼吸影响。 2．收缩中、晚期喀喇音

出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音，见于二尖瓣脱垂。

第二十节 心脏杂音

【考纲要求】心脏杂音的常见原因、产生机制、听诊要点、临床意义。

【考点纵览】掌握心脏杂音听诊的部位、时期、性质、传导、强度、影响因素及临床意义。掌握杂音强度的影响因素、分级及临床意义。体位、呼吸、运动对杂音的影响。功能性杂音和器质性杂音的鉴别要点。二尖瓣区收缩期杂音的特点及临床意义，注意以功能性、相对性杂音多见。各瓣膜及收缩期杂音的临床特点，注意主动脉瓣收缩期杂音以器质性多见。掌握二尖瓣舒张期杂音的特点，器质性和相对性杂音的鉴别要点。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。连续性杂音见于动脉导管未闭、动静脉瘘等。 一、定义：

心脏杂音是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。

二、产生机制

正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狭窄和关闭不全、血管腔异常扩大和狭窄、心腔内出现漂浮物以及血液粘稠度降低，则血流由层流为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音。

1．最响部位

如杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变；

杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变； 在肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变； 在胸骨下端最响，提示三尖瓣病变。

如胸骨左缘第3．4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室间隔缺损； 胸骨左缘第2．3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。 2．时期

不同时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄，故听诊时一定要区分杂音出现的时期。

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