陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南(3)

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

B10280施工质量验收技术资料通用表

单位（子单位）工程竣工验收参加各方对工程质量的评价书

陕ZTY-0028 单位（子单位工程名称） 验收会议地址 验收评语： 单位名称： 年 月 日 单位公章 参加验收会议代表签字： 年 月 日 注：参加验收单位及人员应符合GB50300－2001的规定。 日 期 结 论

2、工程质量控制表

（2）给排水与采暖工程 （包括：安全与功能检验）

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

C2001工程质量控制资料表

分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 02.材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告 01.管道材料、设备出厂合格证汇总表

陕ZKZ-020201 工程名称 总承包单位 序号 商洛市中心医院 综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 规格型号 合格证编号 建设单位 电气安装单位 单位 生产厂家 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 进场检验报告编号 试验结论 设备材料名称 项目专业技术负责人： 质检员： 年 月 日 制表人： 年 月 日 年 月 日 C2002陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

工程质量控制资料表

分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 01.管道系统、强度和严密性试验记录

陕ZKZ-020301 工程名称 总承包单位 试验系统名称 材 质 商洛市中心医院 综合医疗污水处理工程 陕西鸿达市政工程有限公司 室外排水管道 规格（型号） 单 位 建设单位 安装单位 接口作法 数 量 商洛市中心医院 陕西鸿达市政工程有限公司 焊接 试验日期 试 验 数 据 系统编号 试验介质 设计压力（Mpa） 强度试验（Mpa） 持续时间（min） 压降（Mpa） 严密性试验（Mpa） 试验结果 试验情况说明： 施工单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理（建设）单位参加人员 施工单位专业技术负责人： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日 C2003陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

工程质量控制资料表

分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录 02.设备强度和严密性试验记录

陕ZKZ-020302 工程名称 总承包单位 试验系统名称 材 质 规格（型号） 单 位 建设单位 安装单位 接口作法 数 量 试验日期 试 验 数 据 系统编号 试验介质 设计压力（Mpa） 强度试验（Mpa） 持续时间（min） 压降（Mpa） 严密性试验（Mpa） 试验结果 试验情况说明： 施工单位参加人员 施工班组长： 质检人员： 审核人员： 专业技术人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理（建设）单位参加人员

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