医院手术分级管理规范暂行-河北卫生和计划生育委员会

河北省医院手术分级管理规范

为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

(一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

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(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师

三、各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师

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指导下，适当开展一些甲类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

(一)正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，三级医院由总住院签发手术通知单，二级医院副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医

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院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(二)特殊手术

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、大器官移植。

以上手术须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。

五、各级医院手术范围

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1、三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和处理。

2、二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。

3、一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。

4、一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构：手术范围由各市卫生行政主管部门认定。

专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。

六、管理要求

1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上

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