泌尿外科关于开展内镜诊疗技术的临床应用可行性报告(改1)(3)

技术路线：

常规会阴部消毒铺巾，?尿道置入输尿管镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用扩张器先行扩张再进镜；将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍为加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管；在放输尿管镜过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，进镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见输尿管随着血管的搏动而搏动，沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机或钬激光将结石击碎，2mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其去除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，

改用其他方法处理结石；结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管。如果输尿管损伤很轻微，亦可以留置输尿管导管3～7d后拔除。留置导尿管3～7ｄ。 （三）经皮肾镜的运用：

经皮肾碎石取石术（PCNL）:

简介：经皮肾镜手术开始于20世纪40年代，20世纪80年代以来，随着放射、超声、CT等技术广泛开展，腔内设备不断改进，超声碎石，气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提升，临床经验的积累，使治疗成功率不断提高，并发症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及尿路结石，开放手术难以处理的鹿角形结石、手术后残留结石均可通过PCNL处理。

适应症：

1、输尿管上段结石，经体外冲击波碎石效果不佳； 2、肾脏结石：a、主要适用于取出大于2cm肾结石，尤其是铸型结石；b、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；c、胱氨酸结石等。

禁忌症：

1、全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肝肾功能异常；全身出血性疾病、严重糖尿病等；

2、局部病变：急性泌尿系统感染。 技术路线：

麻醉成功后，取截石位，消毒铺单。经尿道外口顺利插入输尿管镜，探查见双侧输尿管口开口位置正常，喷尿良好，置5F输尿管导管插入输尿管口内直至结石处，留置输尿管导管，改俯卧位，常规消毒铺巾，B超引导下腋后线12肋下30度进针，穿刺针置入，可见清亮液体溢出，证实穿刺成功。留置斑马导丝，退出穿刺套针鞘，8F-18F筋膜扩张器穿过斑马导丝依次扩张，再依次肾镜金属套管扩张，放入镜鞘，肾镜经鞘入中盏，视野满意，找到结石。接入钬激光光纤，逐步击碎，取出击碎的较大块结石，冲洗出结石碎渣，留置14F肾造瘘管，保留导尿，结束手术。

常见并发症及应急预案：

经皮肾取石术虽然创伤小，患者恢复快，不影响劳动力等优势，但仍然存在一定的并发症。现将经皮肾取石术的风险和并发症，以及应急预案记录如下：

1、PCNL术常见的并发症是感染 ：尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，多达30％的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。而经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%。发现引起感染的原因主要有：（1）患者自身因素，包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。（2）手术因素。术中泌尿系黏膜损伤、肾

盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。术后抗生素的使用和术后引流不畅等。发热往往出现在手术当天及术后第一天，以寒战、畏寒为前驱症状，继之高热，最高体温达到40.6 ℃，伴随全身肌肉酸痛、胃肠道反应等症状。肾盂尿细菌培养大多提示为大肠杆菌、粪链球菌等菌群。预防及治疗措施：（1）术前准备很重要，特别在一些老年、糖尿病患者中，应该调整好全身状况，控制好术前感染，术前应常规行中段尿的培养和药敏试验。（2）术中穿刺液浑浊或为脓性，特别是在有上尿路梗阻、鹿角形结石伴肾小盏积水的患者中，除常规行穿刺液细菌培养和药敏试验外，应给予肾盂引流、抗炎治疗，延期行二期手术。术中在视野清楚的情况下尽量保持肾盂内的低压，尽量控制手术的时间。（3）术后保持肾造瘘管的通畅也是预防感染的重要手段。术后可给予速尿20 mg、强的松5～10 mg静脉推注，可减少术后感染的机会。考虑可以与速尿增加肾小球、肾小管内压力，同时减少冲洗液外渗量，减少细菌感染的机会。而类固醇激素有抗炎、消肿的作用有关，经过处理后未再出现严重感染的患者。 2 出血也是mPCNL术常见的并发症 手术后患者几乎均有不同程度的出血，但经过肾造瘘管夹闭30 min、止血治疗等对症处理后，血尿多能控制。文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％，其中34％的患者需

要输血治疗。

2、出血的原因主要有：（1）患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、糖尿病、血管病变等。（2）局部的损伤，多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成。（3）术中扩张通道过大过深，扩张手法粗暴，镜体摆动幅度过大等因素导致同侧或对侧肾实质撕裂，引起肾段或叶间动脉出血，是造成严重肾出血的原因。（3）合并感染时出血也相对难以控制。预防及治疗措施：（1）在术前应该了解患者的凝血功能，控制尿路感染，控制糖尿病的病情，对有血管病变的患者进行评估。术前可行CT检查帮助了解肾盏详细情况，对穿刺成功率有帮助。（2）术中尽量选择肾的外侧缘后1～2 cm处少血管区进行穿刺，尽量一次穿刺成功，避免在同一区域做反复的试穿刺。穿刺过程最好采用B超实时定位，防治误入肾脏大血管。针对有糖尿病、血管病变的老年患者，采取微通道，尽量扩张至F14，减少损伤及出血的可能性。对于肾穿刺引流液为脓性的患者，进行脓液培养的同时，应在充分引流的基础上，加强抗炎治疗，并延期行二期手术，可以减少出血的发生率。术中操作时动作应轻柔，防治暴力撕裂肾盏颈。建立通道时，注意皮肤至肾盂的深度，防止过深。术中保持手术野的清楚，防治副损伤导致的出血。（3）术后出血往往由于动静脉瘘、假

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