妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断与治疗概要(3)

以最小剂量维持用药至分娩,预防甲状腺危象的 策略受到质疑。虽然回顾性非随机研究提示产前维 持量ATD治疗,可以减少产后Graves病的复发。但 是实际上Graves病的产后复发率为86%,远远高于非 孕女性患者的56%。目前认为最小维持量治疗至32周,以避免复发,病情稳定可以考虑停药。病情复发, 可以再次药物治疗。

对于胎儿甲亢,把母体FT。控制在正常值上限的 ATD治疗剂量,不足以有效控制胎儿症状,所以需要 更大的药物治疗剂量。开始剂量PTU 150— 300mg/d,1~2周减少剂量,维持量75—100mg/d,以 控制胎心率<140/min为目标。和PTU相比,MMI具 有更高的胎盘通过率,在此基础上,产生了MMI在胎 儿甲亢治疗中可能具有更多优势的假设,但其有效性 及安全性尚未得到证实。在胎儿甲亢的治疗中,还要 注意避免过量ATD治疗对胎儿脑发育的影响。大剂 量ATD治疗,可能导致母体甲减,为对症处理联合应

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用甲状腺素片,会增加母胎风险。所以除非是明确诊 断的胎儿甲亢,不推荐应用ATD和甲状腺素联合 治疗。

3.2对症治疗对症治疗包括:止吐、纠正水电解质 平衡、控制心率等¨4|。普奈洛尔10~30mg El服,每 天3次,可暂时性应用于急性甲亢的症状控制以及甲 状腺部分切除术术前准备。长期使用心得安,需要监 测胎儿生长情况,可致胎儿生长受限、流产、早产。肾 上腺皮质激素用于中重度突眼。

3.3手术治疗孕期应避免甲状腺全切术。对于罕 见的ATD药物过敏、需要大剂量ATD药物(胛u 300mg/d或MMI 30mg/d以上、患者强烈意愿等情 况,在妊娠中

期施行部分性甲状腺切除是可行的,但 仍有4.5%一5.5%引发早产的风险旧J。部分性甲状 腺切除术前至少使用卢戈氏液及B受体阻滞剂10天,可以减少腺体充血。

TRAb持续高水平者,与胎儿甲亢关系密切,甲状 腺部分切除有利于降低TRAb阳性率。术后第1年 TRAb阳性40%~71%,术后第2年仅4%阳性。 3.4含碘药物的应用碘剂可迅速通过胎盘,造成 胎儿甲状腺肿大和甲减。研究显示,即使是6— 40mg/a的小剂量碘剂,也可导致6%的新生儿出现 TSH的升高[153。所以,碘剂在妊娠期仅用于术前准 备或者甲亢危象的治疗。哺乳期和新生儿也应避免。

4妊娠期甲状腺功能亢进症危象的治疗

甲亢危象是甲亢病情恶化的严重表现,起病急、 进展快、发病率低、病死率高。甲亢药物控制不理想、 分娩、手术、出血、感染都是可能的诱发因素。临床表 现出高热、心动过速、烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、水电解 质紊乱、酸碱失衡,严重时黄疸、昏迷、心衰。因此,一 旦出现甲亢危象,应立即进行抢救,以患者生命为 重,不必考虑对胎儿的影响。分娩前发病者,病情控 制后2~4小时,应终止妊娠,终止方式以剖官产 为宜。

4.1大剂量抗甲状腺药物治疗阳u是首选药物, 首剂口服或经胃管给予600—1200mg,此后以300~ 400mg/d维持,分3—4次给药。MMI首次剂量为 60mg,维持量为20mg,每天1次,口服。大剂量ATD 可以阻断甲状腺素的合成,24小时后血中的T,水平 可降低50%。危象基本控制后减为常规治疗量。 4.2复方碘溶液在使用胛u后1小时,每间隔6小时El服稀释复方碘溶液3~6ml。复方碘溶液可以 快速抑制与球蛋白结合的甲状腺素水解,减少甲状腺 激素向血中释放。危象缓解后约3—7天停用碘剂。 对于甲状腺术后危象,因术前应用碘剂,效果常不 满意。

4.3普萘洛尔口服20—30mg,6小时1次。紧急 情况下,可0.5—1mg静脉注射。也可选用利血平 1—2mg,肌内注射,每6小时1次。

4.4地塞米松或氢化可的松地塞米松15~30mg 或氢化可的松100~300mg静脉滴注,可阻滞T。向 T,的转化。

4.5血浆置换及腹膜透析可以清除血中过量的甲 状腺激素。

4.6对症治疗广谱抗生素治疗,吸氧,物理降温, 补液,纠正水电解质紊乱,纠正心衰。

经过积极有效的治疗,甲亢危象一般在24~48小时开始症状改善,36~72小时明显好转,1周左右 临床缓解。开始治疗后的最初72小时,是抢救的关 键阶段。危象缓解后,碘及皮质激素可逐渐减量,抗 甲状腺药物恢复常规治疗剂量。

5哺乳期ATD治疗

产后3~12个月,由于自身免疫增强,易出现 Graves病的复发。产后应用ATD可降低Graves病的 复发率,并且可以有效控制复发Graves病的临床症 状。MMI和田u均可经乳汁分泌。MMI<20mg/d 和门u<250~300mg/d对婴儿的影响是微不足道 的。罕见情况下出现婴儿的粒细胞缺乏和药物性皮 疹¨6|。总之,ATD哺乳期应用是安全的。

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